DGIM - Die Therapieoptionen beim systemischen Lupus erythmatodes

DGIM  Anhand der Krankheitsaktivität unterscheidet man beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) zwei Formen:

• Der nicht organgefährdende SLE beschränkt sich auf muskuloskelettale und Hautmanifestationen und verläuft in etwa 80 % der Fälle leicht bis moderat.

• Lupusnephritis, Herz- und Lungenmanifestationen, hämatologische Zytopenien und ZNS-Befall sind typisch für die oft lebensbedrohliche organgefährdende Form.

Das primäre Ziel der Behandlung heißt – wie bei der rheumatoiden Arthritis – Remission. Die Induktionstherapie stützt sich beim SLE in erster Linie auf Glukokortikoide (bei schwerem Befall hochdosiert), falls dies nicht genügt, stehen bei organbedrohendem Schub weitere Optionen wie Cyclophosphamid und in ausgewählten Fällen Rituximab zur Verfügung, erklärte Professor Dr. Thomas Dörner von der Charité Berlin, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie, auf dem Internistenkongress.

Antimalariamittel halten den Lupus in Schach

In der Erhaltungstherapie haben sich vor allem beim nicht organgefährdenden Lupus die Antimalariamittel bewährt. Allerdings erhält derzeit nur jeder zweite Patient, der dafür infrage kommt, diese auch. Als weitere Optionen kommen Methotrexat und Azathioprin infrage.

Schließlich erweitert als erstes Biologikum Belimumab das Therapiearsenal beim Patienten bei nicht-renalem SLE. Der humane monoklonale IgG1-Antikörper richtet sich gegen das B-Zell-Zytokin BAFF (auch BLyS genannt), senkt so langfristig die Zahl der B-Zellen und verhindert deren Differenzierung in Immunglobulin-produzierende Plasmazellen. Entsprechend verringert sich z.B. der IgM-Gehalt im Serum um etwa 30 %.

Das Biologikum reduziert die Zahl der (schweren) Schübe und hilft nachweislich Kortikoide einzusparen und wirkt besonders gut bei Patienten mit Anti-Doppelstrang-DNS-Antikörpern und niedrigen Komplementspiegeln. Die Substanz ist im Allgemeinen sehr gut verträglich, unterstrich der Referent, an Nebenwirkungen beobachtete man in Studien am häufigsten obere Atemwegsinfektionen, Zystitis und Gastroenteritis. Wegen möglicher schwerer Infusionsreaktionen empfiehlt die Fachinformation eine mehrstündige Überwachung nach der Infusion.

Gelenkbefall fordert Biologikaeinsatz

Patienten mit Lupus-Arthritis profitieren Studien zufolge von Abatacept, Tocilizumab und Mycophenolatmofetil. Weitere Biologika, die sich z.B. gegen Interferon-alpha oder Interleukin-6-Signalwege richten, stehen derzeit noch in der klinischen Prüfung.

Die proliferative Lupusnephritis wird heute in erster Linie mit Glukokortikoiden und einer Cyclophosphamid-Pulstherapie (nach dem Euro-Lupus-Regime) behandelt, zum Remissionserhalt bekommt der Patient anschließend Azathioprin. Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen Cyclophosphamid bzw. Azathioprin kommt Mycophenolatmofetil (MMF) infrage, es hat sich in Studien als nicht unterlegen, teils sogar überlegen erwiesen.

Bei Nephritis muss das Immunsystem unterdrückt werden

Allerdings gibt es auch eine erhebliche Anzahl von Nephritis-Patienten, die auf die genannten Substanzen nicht ansprechen, räumte Prof. Dörner ein. Sie profitieren möglicherweise von einer B-Zelldepletion mit Rituximab, von einer Kurzzeit-TNF-Blockade, von Tacrolimus oder Immunadsorbtion.