Diabetiker regelmäßig zur Fuß-Kontrolle!

Durch frühzeitiges Erkennen eines „Risikofußes“ und rechtzeitige stadiengerechte Therapie ließen sich wahrscheinlich 80 % aller Fußamputationen bei Diabetikern vermeiden, schreiben Professor Dr. Richard Brandl, niedergelassener Gefäßchirurg aus München, und Dr. Hubert Stiegler von der Klinik für Angiologie am Klinikum Schwabing.

Der Begriff „Diabetisches Fußsyndrom“ (DFS) umfasst alle möglichen Fußkomplikationen beim Diabetiker. Etwa ein Viertel aller Diabetiker entwickelt im Verlauf ihrer Erkrankung ein DFS und bei 15 % lässt sich eine Amputation irgendwann nicht mehr vermeiden. Ausgangspunkt ist die diabetische Neuropathie – Bewegungsmangel, PAVK und Infektionen tun ein Übriges.

Kleinere Verletzungen durch Neuropathie nicht wahrnehmbar

Die meist sensomotorische strumpfförmige Neuropathie mit Aufhebung des Schmerzempfindens führt dazu, dass die Patienten Druckpunkte und kleinere Verletzungen am Fuß nicht wahrnehmen. Begünstigt wird die Neuropathie durch eine lange Diabetesdauer und schlechte Blutzuckereinstellung – weitere Risikofaktoren sind Hypertonie, Alkohol- und Nikotin­abusus und Makroangiopathie. Das mit der Nervenschädigung verbundene gestörte Gangbild fördert die Bildung von Schwielen, Rhagaden und Ulzera.

Ein Bewegungsmangel mit Hypokinesie der Zehen- und Fußgelenke spielt ebenfalls eine Rolle. Übergewicht verstärkt die Fehlbelastungen dann noch weiter. Hinzu kommt häufig noch eine PAVK, die durch die mangelnde Perfusion bakterielle Infektionen begünstigt.

Um die fatale Entwicklung bis hin zur infizierten Gangrän zu verhindern, sollte mindestens einmal jährlich ein Polyneuropathie-Screening mit Inspektion der Füße, Strümpfe und Schuhe erfolgen. Dazu gehören die Erfassung von Risikofaktoren, Inspektion und klinische und neurologische Untersuchungen mit Prüfung der Achillessehnenreflexe, Stimmgabeltest sowie der Test von Druck-, Berührungs- und Temperaturempfindlichkeit.

Mediasklerose verfälscht Druckwerte

Auch Schmerzen, Krämpfe, Taubheitsgefühl und eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit können auf eine Neuropathie hinweisen. Die Läsionen entwickeln sich typischerweise im Bereich von Zehen und Vorfuß aus Hornhautschwielen oder kleinen Verletzungen. Die Einteilung erfolgt nach Schweregrad und Begleitumständen (siehe Kasten). Die Überprüfung der Gefäßversorgung mittels Pulsstatus und Knöchel-Arm-Index (ABI) sollte immer mit zum diagnostischen Prozedere gehören.

Häufig werden die Dopplerdruckwerte aber durch eine Mediasklerose der Unterschenkelarterien verfälscht (ABI > 1,3), sodass zusätzliche angio­logische Untersuchungsmethoden notwendig sind. Bei unklarem Befund und/oder höhergradiger PAVK kann auch eine MR-Angiographie und intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie angezeigt sein. Die typische Claudicatio intermittens als Hinweis auf die PAVK fehlt bei Diabetikern oft.

PAVK: PTA, Bypass oder Thrombendarteriektomie

Die Therapie erfordert eine enge Zusammenarbeit unterschiedlicher Disziplinen. Um bestmögliche Voraussetzungen für eine Abheilung zu schaffen, sollte der Diabetes möglichst normoglykämisch eingestellt und alle anderen Risikofaktoren wie Hypertonie und Dyslipidämie optimal behandelt werden.

Auch die Flüssigkeitsbilanz muss optimiert werden. Bei PAVK gilt es in Zusammenarbeit mit Gefäßspezialisten die arterielle Revaskularisation mittels PTA, Bypass oder Thrombendarteriektomie wiederherzustellen. Die Rate von Major-Amputationen wird dadurch deutlich gesenkt.

• maximale Druckentlastung (gepolsterter Sekundärverband, Lagerung, Gehstützen, Vorfußentlastungsschuh)
  
  

• schonende Wundreinigung (Debridement, Dekontamination, Sekretableitung)
  
  

• feuchte Wundbehandlung
  
  

• Antibiotika bei Begleitinfektionen der Weichteile

Die Therapie der PNP ist rein symptomatisch und richtet sich nach dem Schmerzbild. Eine veränderte Lebensweise mit gesunder Ernährung, Gewichtsabnahme, Bewegung ohne Belastung, Raucherentwöhnung und Reduktion des Alkoholkonsums kann viel zur Besserung der Neuropathie beitragen. Auch eine konsequente Schuhversorgung mit orthopädischen Haus- und Straßenschuhen schützt vor Rezidivulzera.

Quelle: R. Brandl, H. Stiegler, Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 593-602