Die aktuellen Leitlinien der AGO zum Mammakarzinom

Die Optionen für die systemische Behandlung des BRCA1/2-assoziierten Mammakarzinoms wurden um Platin-basierte Therapieregime und die PARP-Inhibitoren als Alternative für den Einzelfall ergänzt (+/-). Bei den Platin-basierten Regimen wird die Teilnahme an klinischen Studien empfohlen. Zu den PARP-Inhibitoren heißt es einschränkend, dass die vorliegenden Daten aus Phase-II-Studien stammen und die Ergebnisse einer derzeit noch laufenden randomisierten Phase-III-Studie abgewartet werden müssen.

Beim histologisch gesicherten duktalen Carcinoma in situ (DCIS) wird eine Nachresektion bei knappem Resektionsrand ≤ 2 mm im Paraffinschnitt empfohlen (+), erklärt Professor Dr. Ute-Susann Albert, Universitätsklinikum Marburg. Der minimale tumorfreie Randsaum sollte also mindestens 2 mm betragen. Bei einem Resektionsrand von 2 bis 5 mm scheint der Unterschied bezüglich der Lokalrezidivrate dagegen gering zu sein, sodass es keinen Sinn macht, einen breiteren tumorfreien Resektionsrand zu fordern und damit auch größere operative Eingriffe zu induzieren. Eine Sentinelnodebiopsie (+) wird bei einem DCIS ≥ 5 cm bzw. bei Ablatio empfohlen.

Nur kleine Änderungen gab es bei der adjuvanten Bestrahlung der Thoraxwand nach Mastektomie. Die pT3pN0-Karzinome wurden aus der Gruppe der T3/T4-Tumoren herausgenommen und separat bewertet. Hier besteht Unsicherheit, ob die Post-Mastektomie-Bestrahlung bei diesen Patientinnen den gleichen positiven Stellenwert hat wie für die gesamte Gruppe (++). Bei pT3pN0 sollte die adjuvante Bestrahlung eher zurückhaltend erfolgen (+/-), bei der Therapieentscheidung ist das Alter der Patientin zu berücksichtigen.

Nutzen der adjuvanten Bestrahlung abwägen

In den Studien bei Patientinnen mit ein bis drei befallenen Lymphknoten zeigte sich erst nach 10 bis 15 Jahren ein prognostischer Vorteil. Bei älteren Patientinnen ist dies bei der Therapieentscheidung zu bedenken und unter Nutzen-Risiko-Abwägungen zu entscheiden, betont Professor Dr. Rainer Souchon, Universitätsklinikum Tübingen. Eine Präzisierung gab es bei der systemischen Therapieempfehlung für das lokoregionäre Rezidiv nach R0-Resektion.

Die Änderungen beim lokoregionären Rezidiv

Sowohl für das In-Brust- als auch für das Thoraxwand- und für das axilläre Rezidiv wird die Re-Evaluierung des Hormonrezeptorstatus empfohlen, bevor eine endokrine Therapie eingeleitet wird (++). Die Chemotherapie bleibt beim ipsilateralen In-Brust-Rezidiv eine Indikation für den Einzelfall (+/-) ebenso wie die HER2-zielgerichtete Behandlung bei HER2-überexprimierenden Karzinomen; eine klare Empfehlung für Trastuzumab gibt die AGO Mamma hier beim HER2-positiven Mammakarzinom einer bis dato Trastuzumab-naiven Patientin.

Beim Thoraxwand- bzw. axillären Rezidiv gibt es für die Chemotherapie bei nicht resezierbaren Tumoren – prä- oder postoperativ – ein Doppelplus (++). Trastuzumab sollte zusätzlich bei HER2-Überexpression eingesetzt werden (++). Bei resezierbaren Tumoren ist die Chemotherapie auch hier eine Indikation für den Einzelfall (+/-).

Wurde bereits eine adäquate adjuvante Chemotherapie durchgeführt, ist die erneute Indikation eher zurückhaltend zu treffen, so Privatdozent Dr. Nikos Fersis, Frauenklinik des Klinikums Chemnitz. Dagegen empfiehlt die AGO Mamma den (erneuten) Einsatz von Trastuzumab bei resezierbaren Patientinnen mit HER2-positivem Befund (+). Aufgrund der besseren Verträglichkeit von Trastuzumab wird das Risiko-Nutzen-Verhältnis anders bewertet als bei der Chemotherapie, erläutert Dr. Fersis.

State of the Art-Meeting der AGO Kommission Mamma, Frankfurt