Die richtige Diagnostik bei plötzlichem Bewusstseinsverlust

Die Suche nach der Ursache einer Synkope gestaltet sich oft schwierig, wie der Fall einer 75-jährigen Patientin zeigt. Die Frau hatte über wiederholte Synkopen berichtet, ohne dass Prodromi, Herzrasen oder Schwindel aufgetreten wären. Fremdanamnestisch sei sie jedes Mal nur kurz bewusstlos und danach sofort wieder orientiert gewesen. An kardiovaskulären Risikofaktoren wies sie eine Hypertonie und eine Dyslipidämie auf. Sie nahm Valsartan, Bisoprolol und Atorvastatin ein, berichtete Dr. Julie Hutter vom Herzzentrum an der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim.

Die Patientin war wegen der Synkopen bereits mehrfach stationär aufgenommen worden. Es fanden sich keine Hinweise auf eine KHK oder relevante Vitien, die Pumpfunktion des Herzens war normal. Telemetrische Untersuchungen und mehrere Langzeit-EKG hatten ebenfalls keine pathologischen Befunde geliefert. Aufschluss brachte letztlich die Elektrophysiologie, mit der eine AV-Knoten-Reentrytachykardie nachgewiesen werden konnte. Die Patientin wurde abladiert und ist seitdem beschwerdefrei. 

Grundsätzlich gilt es, in der Diagnostik zunächst abzuklären, ob es sich überhaupt um ein synkopales Ereignis handelt, betonte Dr. Julia Lurz vom Zentrum für Kardiologie der Universitätsmedizin Mainz. Denn bei plötzlichen Bewusstseinsverlusten kommen einige Differenzialdiagnosen wie Epilepsie, Hypoglykämie oder Intoxikationen infrage. Anamnestische Hinweise liefern die Situationen, in denen die Ohnmachtsanfälle auftreten: Kommt es beim Aufstehen zum Kollaps oder eher belastungsabhängig? 

Die Karotissinusmassage ist heutzutage eher umstritten

Gibt es Prodromi wie Tachykardie und Schwindel? Gefragt werden sollte auch nach (kardiovaskulären) Vorerkrankungen sowie nach der Einnahme von Medikamenten.

Wichtig ist, postsynkopale Symptome zu eruieren. Dazu gehören Zungenbisse, Einnässen oder Desorientiertheit. Um die Wahrscheinlichkeit für eine schwerwiegende Ursache abzuschätzen, werden Risikofaktoren ermittelt. Für ein hohes Risiko sprechen insbesondere:

• neu aufgetretener Thorax-, Kopf- oder Abdominalschmerz sowie Atemnot
• plötzliche Palpitationen mit nachfolgender Synkope
• Ohnmacht im Liegen oder während Belastung

Körperliche Untersuchung, ein verkürzter Schellong-Test und das 12-Kanal-EKG bilden die Basis der Diagnostik. Die Karotissinusmassage ist heutzutage eher umstritten, sagte die Kollegin. Dieser Test hat nur geringen positiven prädiktiven Wert und das Ergebnis hängt stark vom Untersuchenden ab. Hilfreicher ist die Kipptischuntersuchung, bei der ein positives Ergebnis für eine Reflexsynkope spricht. Doch Kipptische finden sich nur noch in wenigen Kliniken. Sowohl die Karotissinusmassage als auch ein (verkürzter) Kipptisch-Test gehören neben einer ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung und einem Nitroglyzerin-Provokationsmanöver zum neu entwickelten 2STEPS-Protokoll zur Erfassung von Reflexsynkopen ab einem Alter von 40 Jahren.