Welche Diagnostik bei unklaren Synkopen weiterhilft

Die ersten Untersuchungen nach einer Synkope sollten zunächst zwischen einem nicht-synkopalen Mechanismus und einer speziellen Ätiologie unterscheiden lassen. Ereignisse nicht-synkopaler Ursache wie z.B. epileptische Anfälle oder vertebrobasiläre Ischämien machen in der Regel eine entsprechende fachärztliche Weiter­betreuung erforderlich. Die anderen teilt die aktuelle Leitlinie unter Federführung von Professor Dr. Rolf­ R. Diehl­, Klinik für Neurologie, Alfried Krupp Krankenhaus Essen, in vier wesentliche Bereiche ein.

Vermutete kardiale Synkopen

Eine Reihe von Hinweisen sollte an eine kardiale Grunderkrankung als Auslöser für die Bewusstlosigkeit denken lassen:

• bekannte strukturelle oder koronare Herzkrankheit
• Synkopen während körperlicher Anstrengung oder im Liegen
• Palpitationen unmittelbar vor der Attacke
• plötzlicher Herztod in jungen Jahren bei nahen Verwandten
• EKG-Auffälligkeiten (z.B. AV-Block II. Grades, persistierende Sinusbradykardie < 40/min, veränderte QT-Intervalle)

Der Verdacht auf das kardiale Geschehen kann durch Zusatzuntersuchungen gesichert werden. In Sachen EKG bringt aber die Langzeitaufzeichung nur wenig. Mehr Bedeutung haben laut Leitlinie externe und implantierbare Ereignisrekorder. Das Echo dient der genaueren Abklärung, wenn der Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung im Raum steht. Allerdings weist man damit nur selten Ursachen wie Aorten-/Mitralklappenstenosen, Tumoren, Thromben, Aortendissektion oder eine Perikardtamponade nach.

AV-Block 3. Grades als Beleg für eine kardiale Ursache

Die Ergometrie empfehlen die Autoren für Patienten, die während oder kurz nach körperlicher Belas­tung synkopieren. Lässt sich ein erneutes Ereignis, begleitet von einer Arrhythmie oder Hypotonie, provozieren, beweist das den Zusammenhang. Als Beleg gilt auch ein AV-Block 2. Grades Typ Mobitz 2 sowie ein AV-Block 3. Grades mit oder ohne Ohnmacht. Um ein vasovagales Geschehen handelt es sich, wenn es sofort nach der Belastung eintritt und mit einer massiven Hypotonie­ einhergeht.

Die klare Indikation zur elektrophysiologischen Untersuchung mittels Stimulationskatheter sehen die Experten bei ischämischer Herzerkrankung, wenn sich eine Synkope auf nicht-invasivem Wege nicht abklären ließ. Relative Indikationen bestehen in diesen Fällen bei Patienten mit bifaszikulärem Block, der Synkope vorausgehenden plötzlichen und kurzen Palpitationen sowie bei Sinusbradykardie.

Vasovagale Synkopen

Den Verdacht auf eine vasovagale Genese begründen folgende Faktoren:

• keine kardiale Vorerkrankung
• sehr lange, in die Jugend reichende Synkopenanamnese
• im Vorfeld unangenehmer Reiz oder Schmerz
• längeres Stehen, vor allem in warmen und überfüllten Räumen
• Übelkeit/Erbrechen in Verbindung mit der Synkope
• vor dem Ereignis Blässe oder starkes Schwitzen
• Synkopen nach Anstrengung, beim Essen, bei Kopfdrehung oder durch Druck auf den Karotissinus

Passiert das Ganze nur einmal oder sehr selten, muss man es nicht weiter abklären. Ansonsten geben ein paar einfache Untersuchungsmethoden evtl. Aufschluss.

Im Kipptischtest dient langes, ruhiges Stehen über 45 Minuten bei 60–70 % Neigung ohne Nutzung der Beinmuskelpumpe als Provokationstest. Er sollte morgens am nüchteren Patienten erfolgen. Kommt es während des Stehens zu einer (Prä-)Synkope mit Hypotonie (systolischer Druck < 90 mmHg) und/oder Bradykardie (Puls < 40/min) oder gar einer Asystolie (Pause > 3 s), gilt eine orthostatische vasovagale Synkope als gesichert.

Die Wahrscheinlichkeit, eine Synkope auszulösen, steigt, wenn man die Probanden erst 20 Minuten ohne und dann weitere 20 Minuten mit 400 µg Nitroglyzerin sublingual stehen lässt. Damit wächst aber auch die Gefahr falsch positiver Befunde. Die Experten raten von der routinemäßigen Doppelprovokation ab.