Die vielen Gesichter erfolgreich managen

Neben Aborten sind Thrombosen die typische Ausprägung des Antiphospholipidsyndroms (APS). Asymptomatische Träger entwickeln mit einer Inzidenz von 0–1 pro 100 Patientenjahre am seltensten Thrombosen. Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und APS-Anlage beträgt die Inzidenz für das erste Thrombose­ereignis 2–4 pro 100 Patientenjahre. Und bei schwangeren Lupuspatientinnen steigt sie auf sogar auf 7.

Bei ASS-Allergie auf Heparin umsteigen

Zentrales Ziel beim Management des APS ist deshalb, Thrombosen zu vermeiden. Als Mittel der Wahl für die primäre Prophylaxe gilt Acetylsalicylsäure (ASS). Sie schützt in einer Dosierung von 80–100 mg/d sowohl vor arteriellen als auch vor venösen Thrombosen, erklärte Prof. Dr. Ricard Cervera, Direktor der Abteilung für Autoimmunerkrankungen, Hospital Clinic de Barcelona. Eine zusätzliche orale Antikoagulation konnte aufgrund der erhöhten Blutungsgefahr in Studien nicht überzeugen. Bei ASS-Allergie und hohem Thromboserisiko wird stattdessen die Gabe von niedermolekularen Heparinen empfohlen. Lupuspatienten profitieren zudem von der antithrombotischen Wirkung von Hydroxychloroquin. Nicht zu vergessen sind bei der primären Thromboseprophylaxe die Allgemeinmaßnahmen wie Nichtrauchen, Bewegung sowie die Kontrolle von Risikofaktoren wie Hypertonie oder Hyperlipidämie.

APS-Patienten, die schon eine venöse Thrombose hinter sich gebracht haben, benötigen eine sekundäre Thromboseprophylaxe. Sie besteht aus der Langzeitgabe oraler Antikoagulanzien, die INR soll zwischen 2 und 3 liegen. Bei vorangegangener arterieller Thrombose könnte dies anders aussehen. Daten aus dem Euro-Phospholipid-Projekt mit 1.000 Patienten und einem Follow-up bis zu zehn Jahren zeigen, dass durch die genannte Antikoagulation zwar die Inzidenz venöser Thrombosen sinkt. Um zuverlässig arterielle Ereignisse wie Schlaganfall oder TIA zu verhüten, reicht sie aber offenbar nicht aus, betonte Prof. Cervera. Für die sekundäre Prophylaxe arterieller Embolien bei APS-Trägern wird deshalb eine Antikoagulation mit einer INR von 3–4 empfohlen, evtl. sogar die zusätzliche Gabe von ASS.

Diffizil wird es auch beim refraktären APS, d.h., wenn trotz Antikoagulation erneut Thrombosen auftreten. Empfehlung für diese Fälle ist die Antikoagulation (INR 2–3) plus ASS oder eine alleinige Antikoagulation mit einem INR von 3–4. Von den früher als Hoffnungsträger gehandelten NOAK rät man dagegen ab: Die Studie mit Rivaroxaban gegen Warfarin musste abgebrochen werden, weil unter dem direkten Antikoagulanz die Rate arterieller Thrombosen angestiegen war. Nichtsdestotrotz könnten NOAK für einen Teil der APS-Patienten eine Option sein, unterstreicht Prof. Cervera. So z.B. für diejenigen, die nicht triplepositiv sind und keine arteriellen Thrombosen in der Anamnese haben.

1 % der APS-Patienten ent­­wickelt ein katastrophales APS (CAPS). Bei dieser lebensbedrohlichen Komplikation kommt es aufgrund multipler Thromben in kleinen Gefäßen zu Organversagen von Niere, Herz oder Lunge. Therapeutisch wird die Tripeltherapie empfohlen, bestehend aus Antikoagulation, Glukokortikosteroiden i.v. sowie Plasmaaustausch und/oder intravenösen Immunglobulinen. Damit konnte laut Prof. Cervera die Mortalitätsrate des CAPS von 75 % auf 28,6 % dramatisch gesenkt werden. In anderen Worten: Ohne die Tripeltherapie ist das Risiko, am CAPS zu sterben, auf das Zehnfache erhöht.

Für refraktäre CAPS-Fälle oder Patienten, die erneut daran erkranken, müssen andere Strategien gefunden werden. Drei Viertel von ihnen profitieren von Rituximab. Ein weiteres Biologikum, Eculizumab, bindet an die C5-Komponente des Komplementsystem und verhindert dadurch dessen terminale Aktivierung.

Eculizumab ist eine Option für das refraktäre CAPS

Obwohl eine entsprechende Studie abgebrochen wurde, kommt es in Einzelfällen zum Einsatz. Durchaus zu Recht, wie eine Analyse des CAPS-Registers zeigt. Über 70 % der damit behandelten CAPS-Patienten erholten sich wieder. Eculizumab ist deshalb laut Prof. Cervera durchaus eine Option beim refraktären CAPS.

Zur Prophylaxe von Aborten und weiteren Komplikationen in der Schwangerschaft wird die Einnahme von Low-dose-Aspirin bis zur Empfängnis, ab dann plus niedermolekularem Heparin empfohlen. Dank  dieser Strategie überleben inzwischen etwa 80 % der Kinder von APS-Patientinnen. Doch jede fünfte Frau profitiert nicht von diesem Vorgehen und erleidet rezidivierende Aborte. Hier könnte neben der Standardprophylaxe die präkonzeptionelle Gabe von Hydroxychloroquin helfen, ebenso die Gabe niedrig dosierter Glukokortikoide ab Schwangerschaftsbeginn. Weitere Optionen sind i.v.-Immunglobuline, Plasmaaustausch, Rituximab und TNF-alpha-Blocker.

Kongressbericht:  European Congress of Rheumatology 2022