Bei Thrombose, Fehlgeburt und Nekrose nach Antiphospholipid-Syndrom suchen

Venöse Thromboembolien (VTE)

Die häufigsten Manifestationen bei APS und oft das erste Symptom sind VTE einschließlich tiefer Beinvenenthrombosen und Lungenembolien. Das Risiko für die Thrombosen steigt, wenn mehrere Antiphospholipid-Antikörper positiv sind und insbesondere wenn es sich um Lupus-Antikoagulanzien handelt.

Arterielle Thrombosen

Schlaganfälle sind die häufigste Form von arteriellen Verschlüssen, wobei man die Assoziation vor allem bei jüngeren Patienten und bei Vorliegen eines SLE findet. Dabei darf nicht vergessen werden, dass auch Herzklappenerkrankungen mit positivem Antiphospholipid-Antikörper-Testergebnis assoziiert sind. Zwar sind sie keine „offizielle“ APS-Manifestation, dennoch tragen sie mitunter zu thromboembolischen Schlaganfällen bei. Herzinfarkte sind deutlich seltener. Bei jüngeren Patienten mit Myokardinfarkt (< 45 Jahre) findet man gehäuft Anti-Cardiolipin-IgG, was auch ein Risikofaktor für weitere kardiovaskuläre Ereignisse zu sein scheint. Die PAVK ist als APS-Manifestation weniger untersucht, auch hier scheint es aber vor allem bei jüngeren Patienten einen Zusammenhang zu geben.

Mikrovaskuläre Thrombosen

Okklusionen kleiner Gefäße findet man meist im Rahmen der rasch fortschreitenden schwersten – „katastrophalen“ – Form des APS (CAPS). Sie können aber auch isoliert auftreten mit einem eher chronischen Verlauf. In den meisten Fällen sind Haut und Nieren betroffen. Die Abklärung erfolgt gewöhnlich über eine Biopsie, so lässt sich z.B. auch die Differenzialdiagnose systemischer Lupus ausschließen. Die mit Antiphospholipid-Antikörpern assoziierte Nephropathie wird mit einer thrombotischen Mikroangio­pathie, chronischen Läsionen und Gefäßschäden in Zusammenhang gebracht. Im Bereich der Haut können Verschlüsse der kleinen Gefäße zu Ulzera, Gangrän, Splinter-Hämorrhagie und Thrombophlebitis führen. Weitere Manifestationen, die oft nicht erkannt oder nicht dem APS zugeordnet werden, u.a. weil eine Biopsie­ in diesen Fällen schwierig ist, sind Osteonekrosen, Hörverlust und ZNS-Symptome.

Catastrophic Antiphospho­lipid Syndrome (CAPS)

Bei dieser schwersten Verlaufsform kommt es zu einem dramatischem „thrombotischem Sturm“ mit thrombotischen Verschlüssen in mindestens drei Organsystemen innerhalb einer Woche. Das Krankheitsbild, das weniger als 1 % der APS-Patienten betrifft, hat eine 37%ige Mortalität. Am häufigsten sind Nieren, Lungen, Gehirn, Herz und Haut betroffen. Zusätzlich wurde beobachtet, dass meistens Infektionen, Operationen, Malignome, die Einnahme von Kontrazeptiva oder Schwangerschaftskomplikationen­ der CAPS vorangehen. SLE-Patienten sind besonders oft betroffen und haben auch die schlechtere Prognose.

Komplikationen in der Schwangerschaft

Hierzu gehören wiederholte frühe Aborte, Totgeburten oder Frühgeburten vor der 34. Gestationswoche durch Präeklampsie, Eklampsie oder Plazentainsuffizienz. Das Risiko ist am größten bei Frauen mit isolierten positiven Lupus-Antikoagulanzien oder dreifach positivem Antiphospholipid-Antikörper-Nachweis (Anti-Cardiolipin, Anti-β2-Glykoprotein I, Lupus-Antikoagulanzien). Auch SLE und vorangegangene Gefäßthrombosen stellen Risikofaktoren dar. Bei chirurgischen Eingriffen oder Hospitalisierung kann prophylaktisch niedrig dosiertes ASS oder niedermolekulares Heparin erwogen werden. Für Patienten mit einem Hochrisiko-Antiphospholipid-Antikörper-Profil wird von der europäischen Leitlinie generell die Gabe von niedrig dosiertem ASS als Primärprophylaxe empfohlen. Orale Kontrazeptiva und Rauchen sollten die Patienten in jedem Fall vermeiden. Zur Sekundärprophylaxe nach der ersten mit Antiphospholipid-Antikörpern assoziierten VTE oder arteriellen Thrombose sind orale Vitamin-K-Antagonisten zur Antikoagulation indiziert. Kommt es zu weiteren Ereignissen kann die Therapie um niedrig dosiertes ASS erweitert oder auf niedermolekulares Heparin gewechselt werden. Zum Einsatz von NOAK fehlt derzeit noch die Evidenz. In therapierefraktären Fällen sind auch Immunsuppressiva denkbar. Ein CAPS wird interdisziplinär ggf. auf der Intensivstation behandelt.

Quelle: Svenungsson E, Antovic A. J Intern Med 2020; DOI: 10.1111/joim.13022