Erst die Bläschen, dann der Schmerz

Halten die Schmerzen nach akuter Gürtelrose länger als 90 Tage an, muss man von einer Post-Zoster-Neuralgie ausgehen. Ältere Menschen haben für diese Erkrankung ein besonders hohes Risiko: Von den über 60-jährigen Patienten mit Gürtelrose entwickelt jeder zweite eine Post-Zoster-Neuralgie, bei den Menschen über 80 sind es acht von zehn.

Weitere Prädiktoren sind:

• Schmerzbeginn vor Auftreten der Effloreszenzen
• starke Schmerzen schon zu Beginn des Zosters
• stark ausgeprägte Hautzeichen
• Zoster ophthalmicus

Mit dem gleichzeitigen Vorliegen von Minussymptomen (sensible Defizite wie Hypästhesie und Hypalgesie) und Plussymptomen (brennende Schmerzen besonders in Ruhe, einschießende Schmerzattacken, Allodynie, Hyperalgesie) weist die Post-Zoster-Neuralgie die typische Befundkonstellation eines neuropathischen Schmerzsyndroms auf, erläutern Prof. Dr. ­Stefan ­Isenmann und ­Norbert ­Schürmann, beide vom St. Josef Krankenhaus ­Moers. 

Bei vorangegangenen Zostern steht die Diagnose meist schnell. Problematisch wird es, wenn sich der Patient nicht an die zostertypischen Bläschen erinnern kann. Abhängig von der Lokalisation der Schmerzen – im Bereich des ­Nervus ­ophthalmicus oder radikulär – kommen dann differenzialdiagnostisch weitere Schmerzbilder infrage, etwa: 

• Trigeminusneuralgie
• Raeder-Syndrom
• Nervus-intermedius-Neuralgie
• kostovertebrale, radikuläre polyradikuläre Schmerzsyndrome

Das Beste ist, die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus und damit auch die Post-Zoster-Neuralgie durch Impfen zu verhindern. Für Deutschland empfiehlt die ­STIKO die Immunisierung mit einem Tot­impfstoff für alle ab 60; Menschen mit Grunderkrankung oder Immunsuppression sollen ab 50 Jahren geimpft werden. Auch der frühe Beginn einer antiviralen Therapie bei akutem Herpes zoster reduziert das Risiko für Komplikationen, beschreiben Prof. ­Isenmann und Kollege.

Die Schmerztherapie bei postherpetischer Neuralgie ist oft schwierig, und häufig lässt sich keine vollständige Schmerzfreiheit erreichen. Re­alistisch sind eine Schmerzreduktion um mindestens 30 %, verbesserter Schlaf mit höherer Lebensqualität, gute Alltagsbewältigung und der Erhalt der Arbeitsfähigkeit, schreiben die beiden Experten.

Häufig sind Kombinationen verschiedener Wirkstoffe erforderlich. Zur topischen Schmerzbehandlung eignen sich nach Abheilen der Bläschen Pflaster mit ­8%igem ­Capsaicin, als zweite Wahl solche mit 5 % ­Lidocain. Systemisch kommen ­Pregabalin und ­Gabapentin infrage. Geringer dosiert lassen sich diese beiden Substanzen auch mit ­Opioiden oder Cannabinoiden kombinieren. Das trizyklische Antidepressivum ­Amitriptylin oder ­Duloxetin in analgetischer Dosierung sind weitere Optionen. ­Paracetamol und ­NSAR haben bei Post-Zoster-Neuralgie nur geringe Bedeutung.

Quelle: Isenmann S, Schürmann N. Schmerzmedizin 2022; 38: 42-54