EULAR-Empfehlungen vom Antikörper bis zur Transplantation

Wenn Menschen mit systemischer Sklerose an einem Raynaud-Phänomen leiden (SSc-RP), steht die Therapie mit einem Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp an erster Stelle. Bevorzugt eingesetzt wird dabei orales Nifedipin. Bei unzureichender Wirkung oder mangelnder Verträglichkeit kommen PDE-5-Hemmer in Betracht, allein oder in Kombination. Das i. v. applizierte Prostacyclin-Analogon Iloprost eignet sich für Patientinnen und Patienten mit schwerer SSc-RP, die auf keine Form der oralen Therapie ansprechen. Aufgrund der widersprüchlichen Daten zur Wirksamkeit von Endothelin-Antagonisten wird zu diesen Wirkstoffen keine Empfehlung abgegeben.

Ein weiteres häufiges Problem sind digitale Ulzera: Eine Behandlung mit PDE-5-Inhibitoren und/oder intravenösem Iloprost fördert die Abheilung. Bosentan wiederum reduziert die Zahl neu auftretender Geschwüre, so das Team um Prof. Dr. Francesco Del Galdo vom Leeds Institute of Rheumatic und Musculoskeletal Medicine in der gleichnamigen Stadt. 

Bei der systemischen Sklerose mit pulmonalarterieller Hypertonie (SSc-PAH) setzt die EULAR primär auf die Kombination von PDE-5-Hemmer und Endothelin-Rezeptor-Antagonisten. Die intravenöse Applikation von Epoprostenol sollte bei fortgeschrittener SSc-PAH (Klasse III und IV) erwogen werden. Auch andere Prostacyclin-Agonisten (z. B. Selexipag) kommen in Betracht, ebenso Riociguat, ein Stimulator der löslichen Guanylatzyklase. Von oralen Antikoagulanzien rät die Expertengruppe der EULAR explizit ab: In einer Metaanalyse mit 392 Betroffenen, die an SSc-PAH litten, war die Mortalität unter Antikoagulanzien signifikant erhöht.

ACE-Hemmer senken Mortalität bei renaler Krise

Patientinnen und Patienten mit einer sklerosebedingten renalen Krise sollten umgehend einen ACE-Hemmer erhalten. Seit Einführung dieser Therapeutika ist die Mortalität deutlich gesunken. Sartane werden mangels ausreichender Evidenz noch nicht empfohlen. Bei Personen, die mit Glukokortikoiden behandelt werden, sollte regelmäßig der Blutdruck kontrolliert werden, um die renale Störung rechtzeitig zu erkennen. 

Auch mit einer gastrointestinalen Beteiligung ist zu rechnen. Protonenpumpenhemmer werden zur Behandlung bei SSc-bedingter Refluxkrankheit eingesetzt. Zudem können sie die Entwicklung von Ulzera und Strikturen verhindern. Falls die Sklerose symptomatische Motilitätstörungen auslöst, können Prokinetika helfen. Eine Antibiotikatherapie sollte erwogen werden, wenn eine bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms vorliegt. 

Die immunsuppressive Therapie bei Haut- und Lungenfibrose wurde inzwischen in zahlreichen randomisierten kontrollierten Studien untersucht. Entsprechend haben sich die Empfehlungen im Vergleich zur Vorfassung 2017 erheblich verändert. 

Die Anwendung von Methotrexat, Mycophenolatmofetil (MMF) und/oder Rituximab eignet sich für Patienten mit kutaner Beteiligung. Tocilizumab kann erwogen werden bei Patienten mit inflammatorischer disseminierter kutaner systemischer Sklerose (dcSSc) im Frühstadium. Zur Wirkung intravenöser Immunglobuline fehlen noch Studien. 

MMF, Cyclophosphamid oder Rituximab sollten bei der interstitiellen Lungenerkrankung in Betracht gezogen werden. Auch Tocilizumab kann zum Einsatz kommen, insbesondere wenn eine frühe inflammatorische Form vorliegt. Der Tyrosinkinasehemmer Nintedanib lässt sich allein oder zusammen mit MMF zur Behandlung bei pulmonaler Fibrose nutzen. Häufig treten im Rahmen der SSc auch muskuloskelettale Veränderungen auf. In diesem Fall rät die EULAR nach wie vor zu Methotrexat. Für Abatacept, Steroide, Tocilizumab und Rituximab fehlt es noch an überzeugenden Studien zur Verbesserung des Gelenkbefunds. 

Erst Immunsuppression, dann Stammzelltransplantation

Zum therapeutischen Arsenal gehört inzwischen auch die hochintensive Immunsuppression, meist unter Einschluss von Cyclophosphamid und gefolgt von einer autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation. Sie ist eine Option für ausgewählte Patienten mit frühem disseminiertem Hautbefall und ungünstiger Prognose – vorausgesetzt, es liegt noch keine fortgeschrittene kardiorespiratorische Beteiligung vor. Möglicherweise stehen in Zukunft auch eine medikamentöse Therapien zur Verfügung, ein Kandidat dafür ist Rituximab.

Quelle: Del Gallo et al. Ann Rheum Dis 2024; DOI: 10.1136/ard-2024-226430