Fallstricke bei der Beseitigung von Krampfadern mittels endovaskulärer Verfahren

Eine potenziell tödliche Komplikation der endovenösen thermischen Ablation der Saphena­venen ist die Thromboembolie. Leitlinien für die Prophylaxe gibt es bisher nicht, erklärte Professor Dr. Markus­ Stücker­ vom Venenzentrum der Universität Bochum. Seiner Einschätzung nach genügt als Prophylaxe nach Laser-Abla­tion meist eine Einmaldosis nieder­molekularen Heparins. Bei oral antikoagulierten Patienten pausiert der Phlebologe NOAK in den 24 Stunden vor dem Eingriff. Unter Vitamin-K-Antagonisten achtet er darauf, dass sich die INR im unteren Zielbereich befindet.

Mit moderner Lasertechnik (Radialfasern) lässt sich auch die Cross­ektomie sicher durchführen. In einer aktuellen Studie gelang der Eingriff in rund 95 % der Fälle. Endovenös hitzeinduzierte Thrombosen traten nur selten auf und bildeten sich unter einer zwei- bis dreiwöchigen Antikoagulation mit Rivaroxaban vollständig zurück. Selbst Crossen­rezidive können inzwischen erfolgreich mit dem Laser korrigiert werden.

Bei Patienten mit Stammveneninsuffizienz und symptomatischer Seitenvarikose bevorzugt Prof. Stücker die Kombination von Miniphlebektomie und endovenöser Ablation in einer Sitzung. Die Krampfadern in den Seitenästen würden sich zwar auch ohne Operation zurückbilden.

Adipöse leiden länger als Normalgewichtige

Aber mit dem Doppeleingriff in einer Sitzung hat der Patient weniger Beschwerden, wie eine Registerstudie mit mehr als 3000 Patienten ergab. Die zweifach behandelten Teilnehmer schnitten im Symptom­score deutlich besser ab – vor allem in puncto Schweregefühl, Schwellung und Pochen. Außerdem bewerteten sie ihr Aussehen positiver (trotz Inzisionen).

Die Schmerzen nach endovenöser Laserablation lassen bereits in den ersten vier Tagen deutlich nach, wobei Adipöse länger leiden als Normalgewichtige. Etwa 7 % der Patienten haben auch nach vier Wochen noch leichte Beschwerden.

Eine Kompression scheint nach der thermischen Ablation nicht zwingend erforderlich: Eine aktuelle Studie zur Radiofrequenztherapie ergab keinen Unterschied hinsichtlich oberflächlicher und tiefer Thrombosen, postoperativer Schmerzen und Okklusionsrate. Prof. Stücker empfiehlt trotzdem, sich an die Leitlinien zu halten, in denen mindestens eine Woche Kompression empfohlen werden. Bei ausgewählten Patienten mit relativ geringgradigen Varizen, niedrigen Venenkalibern oder Schwierigkeiten mit der Umsetzung kann man eventuell darauf verzichten.

Als Alternative zur endovaskulären Ablation wird inzwischen der Stammvenenverschluss mittels Cyanoacrylatkleber angeboten. Die Ergebnisse einer ersten 5-Jahres-Studie (n = 80) deuten darauf hin, dass diese ebenso effektiv ist wie die Radiofrequenztherapie. Am Ende des Beobachtungszeitraums waren noch rund 90 % der geklebten Gefäße verschlossen (vs. 85 % mit Radiofrequenz). Der entscheidende Vorteil besteht darin, dass man für die Cyanoacrylat-Anwendung weder eine Tumeszenz-Anästhesie noch eine anschließende Kompressionstherapie benötigt.

Der Kleber bleibt jahrelang im Gewebe

Allerdings ist auch bei dieser Methode mit postinterventionellen Schmerzen zu rechnen. Eine randomisierte kontrollierte Studie ergab nach einem Jahr eine geringere Lebensqualität als nach Radio­frequenzablation und Stripping. Außerdem muss man in etwa 6 % der Fälle mit reversiblen kleber­induzierten Thrombosen rechnen. Der größte Nachteil ist die lange Persistenz des Cyanoacrylats im Gewebe (teilweise länger als fünf Jahre). Zudem drohen operationsbedürftige Fremdkörpergranulome, falls der Kleber in die Subkutis gelangt.

Schaum statt Flüssigkeit für die Saphenavenen

In der Sklerosierungstherapie von Saphenavenen sollten Schaumpräparate wegen der deutlich besseren Wirksamkeit gegenüber flüssigen bevorzugt werden. Das haben die klinische Erfahrung sowie eine aktuelle Metaanalyse ergeben. Mit häufigeren Entzündungsreaktionen, Oberflächenthrombosen und Hyperpigmentierungen ist dabei nicht zu rechnen, wohl aber mit einem leicht vermehrten Auftreten von Schmerzen.

Nach der Sklerosierung von Besenreisern und retikulären Varizen genügt eine 24-stündige Kompression, wie eine Vergleichsstudie ergab. Die Verlängerung um eine Woche verbessert die Wirkung nicht und Hyperpigmentierungen treten ebenso häufig auf wie unter der kurzzeitigen Therapie.

Ein unbeabsichtigter Übertritt des Sklerosierungsmittels in die tiefe Vene (typischerweise im Muskel) kann eine Okklusion auslösen. Die dabei entstehende tiefe Venensklerosierung unterscheidet sich morphologisch von einer Thrombose. Im Gegensatz zu Letzterer finden sich im Ultraschall komplette echoreiche nicht komprimierbare Verschlüsse. Die beteiligten Perforansvenen sind immer sklerosiert, so das Ergebnis einer Studie. Anhand eines negativen D-Dimer-Tests lässt sich eine Thrombose ausschließen.

Quelle: Kongressbericht 12. Interdisziplinäres Update Gefäßmedizin (Online-Veranstaltung)