Gefährliches Arthritis-ILD-Gespann

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist nicht nur die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung, sie geht auch besonders häufig mit interstitiellen Lungenveränderungen (ILD) einher. Das Lebenszeitrisiko für eine RA- ILD beträgt bei Trägern einer MUC5B-Mutation fast 17 %, bei denen ohne Mutation ca. 6 %. Weitere Risikofaktoren sind höheres Alter, männliches Geschlecht und Rauchen.

In einem Drittel der Fälle manifestiert sich die ILD vor der RA oder entwickelt sich kurz nach der RA-Diagnose. Deshalb empfiehlt es sich, auch bei ILD-Patienten ohne Rheumaanamnese nach Gelenkerkrankungen zu suchen. Dafür bieten sich u.a. die Messung der RA-spezifischen Anti-CCP- Antikörper, der antinukleären Antikörper (ANA) und/oder – weniger spezifisch – des Rheumafaktors an. Bei CCP-positiver RA ist das Risiko einer ILD doppelt so hoch wie bei CCP-negativer.

Prognose hängt von FVC und Entzündungaktivität ab

Kommt zur RA eine ILD hinzu, steigt das Mortalitätsrisiko der Patienten um 100 % an. Vier von zehn entwickeln einen progredienten fibrosierenden ILD-Phänotyp, berichtete Dr. Julia Wälscher, Ruhrlandklinik der Universität Essen. Bei hoher Entzündungsaktivität und schlechter Lungenfunktion (FVC < 80 %) stirbt die Hälfte der Patienten binnen fünf Jahren.

Methotrexat (MTX), das Arbeitspferd der Rheumatherapie, stand lange im Verdacht, interstitielle Lungenerkrankungen zu begünstigen, aber das hat sich nicht bewahrheitet, erklärte Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Chef der Rheumatologie und Immunologie an den medius Kliniken Kirchheim unter Teck. Im Gegenteil: RA-Patienten, die mit MTX behandelt wurden, entwickelten im Verlauf nur halb so oft eine ILD wie Patienten ohne MTX.Es ist daher keine gute Idee, MTX abzusetzen, wenn eine ILD auftritt, wie es lange Zeit praktiziert wurde. Was unter MTX allerdings deutlich steigt, ist das Risiko einer akuten Pneumonitis.

Leflunomid macht diese Probleme nicht und wirkt ebenfalls protektiv gegen nicht-infektiöse pulmonale Komplikationen, wenn auch nicht im selben Ausmaß wie MTX. Kortison kann bei entzündlichen Formen der ILD versucht werden, sollte aber wegen der bekannten Nebenwirkungen möglichst nicht als Dauermedikation laufen.

Biologika werden bei RA zunehmend häufig eingesetzt. Einige könnten positive Effekte auf die RA-ILD bewirken. Bei Abatacept, das die T-Zellaktivierung unterbindet, haben große retrospektive Studien Hinweise auf eine krankheitsstabilisierende Wirkung auf die RA-ILD ergeben, teilweise sogar eine Verbesserung von Lungenfunktion, Diffusionskapazität und Dyspnoe. Der Anti-CD20-Antikörper Rituximab bewirkt eine B-Zelldepletion und scheint bei RA-ILD ebenfalls günstig zu wirken, bei allerdings schwächerer Datenlage, wie Prof. Hellmich anmerkte.

Recht gute Daten aus kleinen Studien gibt es außerdem zu dem Anti-IL-6-Antikörper Tocilizumab. TNF- α-Antikörper als weitere Standard-Antirheumatika haben dagegen bisher nicht überzeugen können. Die wenigen Fallberichte, die es zur RA-ILD gibt, zeigen ein gemischtes Bild aus Verbesserung und Verschlechterung der pulmonalen Befunde, wobei unklar ist, wie das zusammenhängen könnte. Auch zu vielen anderen in der RAS-Therapie gebräuchlichen Wirkstoffen gibt es keine ausreichende Datenlage.

Quelle: 9. Symposium Seltene Lungenerkrankungen