Harnsteine - Sind die Tage der ESWL gezählt?

Nachdem Anfang der 1980er Jahre die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWL) zur Behandlung der Urolithiasis mit großem Erfolg eingeführt wurde, entwickelte sie sich rasch zur Standardmethode für die meisten Steinlokalisationen. In den letzten Jahren allerdings hat sie durch die endoskopisch minimal-invasiven Verfahren scharfe Konkurrenz bekommen, berichten Dr. Arkadiusz Miernik und Kollegen von der Abteilung Chirurgische Urologie im Universitätsklinikum Freiburg in „Der Urologe“.

Ureterorenoskopie auch für kleine Konkremente

Die schon früh zur endoskopischen Fragmentierung angewandte elektrohydraulische und pneumatische Lithotripsie war noch mit höheren Blutungs- und Perforationsraten verbunden. Heute benutzt man auch Ultraschallsonden, die kaum Wärme entwickeln und durch deren großes Lumen man die zertrümmerten Teile absaugen kann. Außerdem kommen inzwischen verschiedene Laser zur Steinfragmentierung zum Einsatz.

Wann kommt welche Technik bei Harnsteinen zum Zug?

Ein Vergleich der verschiedenen Methoden ist schwierig, schreiben die Freiburger Experten. Denn die Studienergebnisse sind durch die rasanten technischen und methodischen Entwicklungen teilweise überholt. Das gilt auch für die als Standard angesehene Bildgebung. Hier hat sich vom nativen Röntgenbild bis hin zum modernen Low-Dose-Computertomogramm ebenfalls einiges getan. Die Leitlinien stützen sich notgedrungen auf ältere kontrollierte Studien oder Kohortenstudien und Fallserien.

Die Empfehlungen nach aktuellem Wissensstand:

• Bei distalen Harnleiterkonkrementen sollten bei Steingrößen < 10 mm die URS oder ESWL angewandt werden. Für Steine > 10 mm ist die URS erste Wahl.

• Beim proximalen Harnleiterstein rät man in den Leitlinien zur ESWL, obgleich neuere Daten zumindest für Steine > 10 mm auf bessere Ergebnisse nach URS hinweisen.

• Für Nierensteine, die nicht in der unteren Kelchgruppe lokalisiert sind, wird bei Steinen bis 20 mm die ESWL empfohlen. Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass mit ansteigender Konkrementgröße die Erfolge der ESWL abnehmen. Daher raten die Experten ab 20 mm Durchmesser zur PCNL. Aktuelle Daten weisen sogar darauf hin, dass bereits bei Steingrößen zwischen 10 und 20 mm die PCNL bessere Steinfreiheitsraten bietet.

• In der Therapie von Harnsteinen der unteren Kelchgruppe erwiesen sich ESWL und PCNL bei kleinen Konkrementen (< 10 mm) als ebenbürtig. Bei größeren Steinen (10–20 mm) war die PCNL besser. Insgesamt zeigen die (Mini-)PCNL sowie die flexible URS gegenüber der ESWL bessere Steinfreiheitsraten.

Wenn auch ihre Ära nicht zu Ende ist, hat die ESWL klar an Stellenwert verloren, urteilen die Experten. Die Vorteile endoskopischer Therapie liegen in verkürzter Krankenhausliegedauer, weniger Wiederholungsbehandlungen und damit geringerem Ressourcenverbrauch. Allerdings fehlen bisher aktuelle Daten auf hohem Evidenzlevel. Daher fordern Dr. Miernik und Kollegen dringend die Reevaluation der Therapieverfahren.

Arkadiusz Miernik et al., Urologe 2012; 51: 372-377