Hirnblutung unter NOAK: Spezifische Antidote als Therapie der ersten Wahl

Wenn Patienten unter einer oralen Antikoagulation eine Hirnblutung entwickeln, geht es darum, so schnell wie möglich wieder eine normale Gerinnungssituation herzustellen. Dabei sollte bei den nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien ggf. auch ein spezifisches Antidot zum Einsatz kommen, sagte Professor Dr. Thorsten­ Steiner­ von der Klinik für Neurologie im Klinikum Frankfurt-Höchst.

Das Antidot gegen Faktor-Xa-Hemmer ist Andexanet alfa, das seit 2019 zur Behandlung schwerwiegender Blutungen unter Rivaroxaban und Apixaban zugelassen ist. In der ANNEXA-4-Studie wurde gezeigt, dass sich mit dem Antidot bei 80–85 % der Patienten ein sehr guter hämostatischer Effekt erzielen lässt. In einem Vergleich mit einem historischen Kollektiv unter herkömmlicher Therapie einschließlich der Gabe von Prothrombinkonzentrat (PPSB) aus der RETRACE-II-Studie entwickelten Patienten unter dem spezifischen Antidot Andexanet alfa eine deutlich geringere Volumenexpansion der Blutung. Auch in einer kleineren direkten Vergleichsstudie zur Gabe von PPSB mit 29 Patienten war Andexanet alfa in Bezug auf die Hämostase und das neurologische Outcome deutlich überlegen.

Für den direkten Thrombinhemmer Dabigatran steht mit ­Idarucizumab ebenfalls ein spezifisches Antidot zur Verfügung, mit dem es innerhalb von Minuten gelingt, die antikoagulative Wirkung aufzuheben. Dies wurde in einer Subgruppenanalyse der REVERSE-Studie bei 503 Patienten mit Hirnblutungen gezeigt. Außerdem war die Mortalität hier deutlich geringer als in historischen Kollektiven.

Die Situation bei Edoxaban ist bislang noch unklar

In der Leitlinie der European Stroke Organisation wird aufgrund dieser Ergebnisse bei schweren Blutungen unter Faktor-Xa-Inhibitoren oder Dabigatran das jeweilige spezifische Antidot als Therapie der ersten Wahl empfohlen. Unklar ist die Situation noch bei Edoxaban. Dies ist ebenfalls ein direkter Faktor-Xa-Inhibitor, bei dem aber Andexanet alfa noch nicht ausreichend untersucht wurde und für den es auch bisher nicht zugelassen ist. Bei Blutungen unter Edoxaban sollte man zurzeit besser noch PPSB einsetzen, sagte Prof. Steiner.

Quelle: Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin – ANIM 2021 digital