Hüftkopf-Nekrose bei hoch dosierter Steroidtherapie

Bereits die Einnahme von 20 mg Prednisolon täglich über mehr als einen Monat erhöht das Risiko für eine Hüftkopfnekrose auf etwa 10 %. Wird die hoch dosierte Steroidtherapie länger als vier Jahre fortgeführt, muss man einkalkulieren, dass 80 % der Patienten eine Hüftkopfnekrose entwickeln.

Kompartment-Syndrom 
in den Trabekeln

Dabei handelt sich um eine lokal begrenzte, aseptische Nekrose des Hüftkopfs und des Knochenmarks, wie Professor Dr. Christof Rader von der Praxisklinik Orthopädie im St. Franziskushospital Aachen ausführte. Pathophysiologisch steckt hinter dem Prozess eine regionale Durchblutungsstörung.

In Tierversuchen mit steigenden Dosen von Methylprednisolon konnte gezeigt werden, dass Steroide die Adipogenese steigern. Große Lipozyten lagern sich um die Sinusoide an und führen zu einer Art Kompartment-Syndrom in den Trabekeln mit intramedullärer Druckerhöhung, Knochenmarködem und intraossärer Mangeldurchblutung. Es kommt zu einer partiellen Nekrose der Spongiosa.

Therapie durch Entlastung, Analgetika und Krankengymnastik

Kleine avitale Defekte in der Spongiosa werden durch Osteoklasten resorbiert. Im Verlauf wird der Knochen weniger belastbar, Frakturen in der Nekrosezone führen schließlich zu Sequestrierung und Demarkierung durch eine Markraumfibrose.

Potenziell reversibel ist dieser Prozess bis zum Stadium des Knochenmarködems. Therapeutisch behilft man sich mit Entlastung, Analgetika und Krankengymnastik, wobei eine wissenschaftliche Evidenz dafür fehlt. Eine Therapie mit Bisphosphonaten (off label) bewirkt beim Knochenmarködem v.a. eine Schmerzreduktion, erklärte Professor Dr. Christopher Niedhart, 
niedergelassener Osteologe aus Heinsberg. Außerdem wird eine immunmodulierende Komponente diskutiert.

Kleine, unkontrollierte Studien haben eine Ödemreduktion sowie einen Anstieg der Knochendichte unter Bisphosphonaten gezeigt. Ein definitiver Beleg für die Wirksamkeit sei dies jedoch nicht, weil das Knochenmarködem von selbst heilen kann, so Prof. Niedhart.

Bei fortgeschrittener Nekrose hilft nur eine Operation

Bei Patienten mit Knochenmarködem setzt Prof. Niedhart bevorzugt Alendronat über einen Zeitraum von vier Wochen ein. Da die Therapie sofort beginnen muss, stellt er dem Patienten ein Privatrezept aus. Eine Übernahme der relativ überschaubaren Kosten für das Medikament kann der Betroffene dann bei seiner Krankenkasse beantragen.

In den meisten Fällen wird sich die Nekrose jedoch nicht aufhalten lassen, man kann nur die Progression verlangsamen. Je ausgedehnter der betroffene Bereich ist, desto schneller verläuft die Entwicklung zum Kollapsstadium mit Verlust der Gelenkkongruenz und langfristig mit fortschreitender Arthrose.

Das Auftreten des Kollapses kann durch Gehstützen, Krankengymnastik, Schmerzreduktion und eine langfris­tige Behandlung mit Bisphosphonaten verzögert werden. Eine weitere Off-label-Option bietet sich mit Iloprost. Solange man den Hüftkopf erhalten will, sind diese Therapien sinnvoll, erklärte Prof. Niedhart.

Bei fortgeschrittener Nekrose bleibt nur die operative Therapie mit Markraumanbohrung, Spongiosa-Umkehrplastik oder Knochentransplantation. Junge Patienten mit zentralen kleineren Defekten können auch von einer Umstellungsosteotomie zur Entlastung profitieren. Doch im Verlauf lässt sich eine endoprothetische Versorgung bei vielen Patienten nicht umgehen.

Quelle: Osteologie 2014