Hürden nehmen beim kardiogenen Schock

Der kardiogene Schock kann vielfältige Ursachen haben. Das Spektrum reicht von akutem Myokardinfarkt und chronischer Herzinsuffizienz über Rhythmusstörungen, Klappenerkrankungen bis zur massiven Lungenembolie. Alle haben eine gemeinsame Endstrecke: Durch die verminderte kardiale Pumpleistung kommt es zu Durchblutungsstörungen bis hin zum Multiorganversagen, schreibt ein Team um PD Dr. Dr. Enzo Lüsebrink von der LMU München. 

Primäres Therapieziel ist die hämodynamische Stabilität des Erkrankten. Dazu werden neben der Optimierung des Volumenstatus primär vasoaktive und inotrope Pharmaka – vornehmlich Katecholamine – eingesetzt, die die Herzleistung steigern und den Blutdruck aufrechterhalten. Allerdings ist das Wissen um die Wirksamkeit bei den verschiedenen Patientengruppen mit kardiogenem Schock noch begrenzt, räumt das Forschungsteam ein. Gleiches gilt für die Komplikationsraten und das Vorgehen, falls der oder die Betroffene auf die primäre Therapie nicht anspricht. Teilweise wurden die aktuellen Empfehlungen auch von Studien abgeleitet, die überwiegend andere Schockformen untersuchten. 

Trotz optimaler Pharmakotherapie und Behandlung der zugrunde liegenden Schockursache lassen sich nicht alle Patientinnen und Patienten in fortgeschrittenen Schockstadien stabilisieren. Sie profitieren aber eventuell von mechanischen Systemen zur Kreislaufunterstützung. Diese haben in den vergangenen Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen. Das gilt insbesondere für zwei Verfahren, die veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) und das Herzunterstützungssystem Impella®. Beide helfen, die Zeit zu überbrücken, bis sich die Pumpfunktion erholt hat oder eine Transplantation möglich ist.

Herzpumpe entlastet Ventrikel womöglich vollständig

Die Impella CP® ist eine kleine Pumpe, die minimalinvasiv in das Herz eingesetzt wird und pro Minute bis zu 5,5 l Blut durch den Körper befördern kann, ohne dass eine Beatmung erforderlich ist. Sie unterstützt den linken Ventrikel und entlastet ihn eventuell sogar vollständig. Der Nutzen wurde inzwischen auch in einer randomisiert-kontrollierten Studie gezeigt. Menschen im kardiogenen Schock nach ST-Hebungsinfarkt wiesen mit der Pumpe eine signifikant geringere 180-Tages-Mortalität auf als mit einer Standardtherapie. Für die VA-ECMO ist ein Überlebensvorteil in einer randomisiert-kontrollierten Studie bisher nicht belegt. 

Große Bedeutung hat die Therapie der Grundkrankheit, zum Beispiel die frühzeitige Revaskularisation der auslösenden Stenose beim infarktbedingten kardiogenen Schock. Die perkutane Koronardilatation kann dafür sorgen, dass sich die reduzierte Pumpfunktion wieder erholt oder wenigstens stabilisiert – mit entsprechendem Benefit für das Überleben. Die Bypassoperation wird bei dieser Indikation nur noch relativ selten durchgeführt. Sie bleibt aber eine wichtige Option etwa, wenn eine kathetergestützte Intervention nicht durchführbar ist oder fehlschlägt.

Ins nächste Krankenhaus oder direkt ins Zentrum? 

Schließlich bleibt die Frage, ob Patientinnen und Patienten mit kardiogenem Schock direkt in ein Zentrum oder ins nächstgelegene Krankenhaus gebracht werden sollten. Laut dem Forscherteam ist im Idealfall ein spezialisiertes Schockteam an einem großen Zentrum mit mehreren kleineren Kliniken verbunden. Die Erstversorger in den kleineren Häusern können dann das Schockteam kontaktieren, zusammen mit ihm die optimale Therapiestrategie erarbeiten und gegebenenfalls einen Transport veranlassen.

Quelle: 1.Lüsebrink E et al. Lancet 2024; 404: 2006-2020; doi: 10.1016/S0140-6736(24)01818-X
2.Pressemitteilung LMU Klinikum München