Myokardinfarkt: Gedeckte Ventrikelruptur mit Aneurysmabildung erfordert rasches Eingreifen

Ein 57-jähriger Mann stellt sich beim niedergelassenen Kardio­logen mit einer intermittierenden Angina-pectoris-Symptomatik vor. Die Beschwerden seien vor drei Wochen erstmals nachts aufgetreten und hätten sich seitdem verstärkt. Außerdem berichtet der Patient von einer außergewöhnlichen körperlichen Schwäche. Das EKG weist bei einem Ruhepuls von 115 Schlägen pro Minute auf einen durchgemachten Herzinfarkt hin. Die transthorakale Echokardiographie ergibt schließlich den Verdacht auf eine Myokardruptur. Eine lebensbedrohliche Situation!

Es folgt eine notfallmäßige Krankenhauseinweisung. In der Klinik bestätigt sich laborchemisch der Verdacht auf einen stattgehabten Infarkt, berichten Dr. Eike Jan Hauschild vom Albertinen-Krankenhaus in Hamburg und Kollegen. Echo und MRT entlarven einen subakuten ausgedehnten Vorderwandinfarkt mit bereits dilatiertem linken Ventrikel und flottierenden Myokard­anteilen. Den Kollegen präsentiert sich eine gedeckte Ventrikelperforation mit apikalem Aneurysma.

Die Ejektionsfraktion (EF) liegt bei lediglich 20 % und die anschließende Koronarangiographie bringt eine ausgeprägte stenosierende 3-Gefäßerkrankung zum Vorschein. Wie es nun mit dem Patienten weitergeht, entscheidet sich in einer sofortigen interdisziplinären Diskussion.

Grundsätzlich zählt ein Ventrikelaneurysma zu den mittel- und langfristigen Spätkomplikationen eines schweren Myokardinfarktes, schreiben die Autoren. Im Verlauf drohen konsekutive Thromboembolien, Arrhythmien, Herzmuskelrupturen und eine Herzinsuffizienz. Akute linksventrikuläre Einrisse treten selten auf, sind aber für bis zu 30 % aller infarktbedingten Todesfälle verantwortlich.

Während man chronisch-stabile Kammeraussackungen interventionell behandeln kann (kathetergestützte Schirmimplantation), gilt die chirurgische Ventrikelrekonstruktion bei akuter Ruptur mit Aneurysmaausbildung als beste Strategie. Durch die Resektion des aneurysmatischen Gewebes und das Zusammenfügen der funktionsfähigen Muskelanteile (ggf. mittels Patch) soll die Herzgeometrie wiederhergestellt werden.

Rechter Ventrikel völlig komprimiert

Der 57-Jährige erhält eben diese notfallmäßige Rekonstruktion sowie eine Bypassversorgung. Intraoperativ offenbart sich das ganze Ausmaß der Infarktfolgen: Die große ventrale Aussackung wird nur noch vom lokal mit dem Epikard verklebten Perikard gehalten, der rechte Ventrikel zeigt sich darunter völlig komprimiert. 15 Tage nach der OP mit rekonstruktiver Patch-Versorgung wird der Patient in die Reha entlassen. Die Verlaufs-MRT nach drei Monaten ergibt eine deutlich verbesserte EF von 44 %.

Quelle Text und Abb.: Hauschild EJ et al. Hamburger Ärzteblatt 2021; 75: 32-33 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg