Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren: Transvenös oder subkutan?

Für mehrere Dekaden gab es nur die Möglichkeit, implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) zur Prävention des plötzlichen Herztods auf transvenösem Weg intrathorakal zu platzieren. Damit gehen erhebliche akute Komplikationen wie Pneumothorax oder Herzperforation einher. Auf lange Sicht gehören Sonden-Endokarditiden und -Dislokationen zu den möglichen Zwischenfällen. Um solche Probleme zu vermeiden, wurden subkutan implantierbare ICD entwickelt.

Dr. Reinoud E. Knops vom Department of Clinical and Experimental Cardiology, Amsterdam University Medical Centers, und Kollegen haben kürzlich in der prospektiven, multizentrischen Studie PRAETORIAN nachgeforscht, ob sich die Erwartungen erfüllt haben.¹ Denn bisher kam die vergleichende Evidenz für die beiden ICD-Varianten ausschließlich aus Beobachtungsstudien.

Eingeschlossen in die kontrollierte Studie wurden Patienten, die eine Indikation für einen ICD, aber nicht für einen Schrittmacher aufwiesen, denn ein Pacing ist mit den subkutanen Systemen nicht möglich. Von den insgesamt 849 Teilnehmern erhielten 426 ein subkutanes und 423 ein transvenöses System. Untersucht wurde, ob das subkutane System dem transvenösen im Hinblick auf den primären Endpunkt – Häufigkeit devicebezogener Komplikationen und Abgabe von nicht angemessenen Schocks – nicht unterlegen war.

Neuere Systeme erweisen sich als nicht-unterlegen

Nach einem medianen Follow-up von 49,1 Monaten fand sich der primäre Endpunkt bei jeweils 68 Patienten in beiden Gruppen, d.h. bei 15,1 % derer mit subkutan implantierten und bei 15,7 % der Teilnehmer mit transvenös implantierten ICD. Damit belegte die Studie die Nicht-Unterlegenheit der neueren Systeme. Devicebezogene Komplikationen verzeichnete man seltener in der Gruppe mit subkutanen ICD (31 versus 44 Patienten, Hazard Ratio, HR, 0,69), nicht angemessene Schocks häufiger (41 versus 29 Patienten, HR 1,43).

Während der Studie verstarben 83 Patienten mit subkutanem und 68 mit transvenösem ICD (HR 1,23). Doch die Häufigkeit des plötzlichen Herztods lag mit jeweils 18 Teilnehmern in den beiden Gruppen gleichauf.

In Zukunft sollte die Zahl der Fehlschocks durch bessere Programmierung und Sensing-Algorithmen weiter reduziert werden, mahnen Dr. Mark S. Link und Dr. Jose A. Joglar vom University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas in einem begleitenden Editorial an.² Außerdem weisen sie auf Vorteile der transvenösen Systeme hin, die bei der Auswahl eine Rolle spielen sollten. Die klassischen Geräte sind kleiner, leichter und funktionieren doppelt so lange: 12–14 versus 7 Jahre. Und schließlich muss bedacht werden, dass nur die transvenösen ICD die Möglichkeit bieten, als Schrittmacher oder Werkzeug zur kardialen Resynchronisation eingesetzt zu werden.

Quellen:
1. Knops RE et al. N Engl J Med 2020; 383: 526-536; DOI: 10.1056/NEJMoa1915932
2. Link MS, Joglar JA. A.a.O. 587-588; DOI: 10.1056/NEJMe2022198,