Intramurales Hämatom - Patientin wünscht konservative Therapie und stirbt

Eine 84-jährige Patientin mit retrosternalen, in den Rücken ausstrahlenden Schmerzen und einer Belastungsdyspnoe wird von ihrem Hausarzt zum Ausschluss einer Lungenembolie in eine Schweizer Klinik überwiesen. Außer einem Hypertonus können bei der körperlichen Untersuchung keine Auffälligkeiten festgestellt werden. Kreatin-Kinase und D-Dimere sind bei normalem Troponin erhöht. Die arterielle Blutgasanalyse und das EKG erweisen sich beide als unauffällig.

In der thorakoabdominalen CT mit Kontrastmittelgabe zeigt sich ein intramurales Hämatom (IMH) der thorakalen Aorta descendens mit penetrierendem aortalem Ulkus (PAU). Da diese Erkrankung per definitionem zu den unkomplizierten akuten Aortensyndromen gehört, erfolgt eine konservative Therapie in Form einer Blutdrucksenkung mit engmaschigen CT-Kontrollen. Trotz einer Progredienz des PAU und der Aortenwandverdickung wird die Patientin auf eigenen Wunsch weiterhin konservativ behandelt.

Zweites Hämatom in der Aorta ascendens aufgetaucht

Diese Rechnung schien aufzugehen, denn nach neun Monaten ist der anfängliche Befund rückläufig. Zwischenzeitlich hat sich jedoch im Bereich der Aorta ascendens ebenfalls ein IMH mit einem penetrierenden Ulkus entwickelt, das sich in Form einer Synkope mit thorakaler Schmerzsymptomatik äußert. Diesmal allerdings führt der erneute Wunsch der Patientin nach einer konservativen Therapie dazu, dass sie kurze Zeit später auf der Notfallstation verstirbt.

Das intramurale Hämatom zählt zusammen mit dem penetrierenden aortalen Ulkus und der Dissektion zu den akuten Aortensyndromen. Hauptrisikofaktor für die Entstehung ist der Hypertonus. Es kann alleine (um das 50. Lebensjahr) oder mit einem penetrierenden Ulkus zusammen (> 70 Jahre) auftreten und führt schlimmstenfalls zu einer Dissektion oder Ruptur der Aortenwand, bestenfalls zu einer Remission.

Daneben gibt es auch subklinische Verläufe mit Thrombenbildung und arterieller Embolisation. Die typischen Symptome wie Rücken- und/oder Brustschmerzen erfordern eine differenzialdiagnostische Abklärung, wobei die thorakoabdominelle CT als Goldstandard gilt.

Die Initialtherapie des intramuralen Hämatoms beinhaltet bei allen Formen eine rasche Blutdrucksenkung und Analgesie. Ist die Diagnose gesichert, wird je nach Lokalisation entweder konservativ oder chirurgisch behandelt (siehe Kasten).

Quelle: Grossenbacher L et al. Schweizerisches Medizin-Forum 2016; 16: 842-845