Subarachnoidalblutung: Aneurysma ausschalten, Hämatom beseitigen, Vasospasmus bekämpfen

Mit einer Inzidenz von 6/100 000 Personenjahre zählen aneurysmatische Subarachnoidalblutungen (SAB) zwar nicht zu den häufigsten Ereignissen. Jedoch stirbt mehr als ein Drittel der Betroffenen daran und bis zu 40 % der Überlebenden haben ein schlechtes neurologisches Outcome. Zudem liegt das mittlere Erkrankungsalter bei gerade einmal 52 Jahren, sodass die SAB auch sozioökonomisch relevant ist.

Rupturierte Aneurysmen sind die häufigste Ursache von Subarachnoidalblutungen. Grundsätzlich ist es möglich, die blutende Gefäßerweiterung durch endovaskuläres „Coiling“ oder mittels neurochir­urgischen „Clippings“ auszuschalten, erklärte Professor Dr. Tobias Engelhorn­ von der Abteilung für Neuroradiologie am Universitätsklinikum Erlangen. Sind beide Methoden technisch machbar, wird in den US-Leitlinien zum endovaskulären Vorgehen geraten.

Die Kollegen begründen ihre Empfehlung mit mehreren Metaanalysen, in denen die Patienten nach einem Aneurysma-Coiling ein deutlich besseres Outcome im Kurz- und Langzeitverlauf gezeigt hatten. Aufgrund technischer Verbesserungen lassen sich die endovaskulären Eingriffe heute schneller durchführen und können sogar bei bislang als kritisch eingestuften Lokalisationen angewandt werden, erklärte der Neuroradiologe. Auch die Rate an notwendigen Nachbehandlungen lässt sich so deutlich senken.

Hämatom rasch ausräumen, anschließend clippen

Die Beseitigung des Aneurysmas ist aber nur ein Teil der Therapie. Schon in früheren Studien wurde gezeigt, dass sich die Mortalität bei aneurysmatisch bedingten intrazerebralen Hämatomen durch eine sofortige Hämatomevakuation mit nachfolgendem Clipping deutlich reduzieren lässt, erklärte Professor Dr. Nima Etminan von der Neurochirurgischen Klinik der Universitätsmedizin Mannheim. Das Gleiche scheint für subdurale Blutungen in Zusammenhang mit Aneurysmarupturen zu gelten.

Eine dekompressive Kraniotomie kann entweder initial aufgrund einer ausgedehnten Blutung oder im Verlauf nach Aneurysmaversorgung bei anders nicht beherrschbarem hohem Hirndruck indiziert sein. Viel Hoffnung setzte man in die intraventrikuläre Applikation eines Nimodipin-freisetzenden Gels (EG-1962), um Vasospasmen zu reduzieren. In der Phase-III-Studie NEWTON 2 konnten Forscher die vorausgegangenen positiven Ergebnisse jedoch nicht bestätigen. Bei den 375 eingeschlossenen Patienten zeigte sich nur in der Subgruppenanalyse ein klinisch signifikanter Effekt (bei WFNS*-Scores von 3 oder 4).

Auf das Problem der blutungsbedingten Vasospasmen ging Dr. Stefan­ Wolf von der Klinik für Neurochirurgie an der Berliner Charité genauer ein. Klinisch relevant sind diese nur, wenn sie zu neuen manifesten neurologischen Defiziten oder radiologisch erkennbaren Hirninfarkten führen, erklärte er. Reduzieren lässt sich das Risiko nach einer SAB durch die prophylaktische Gabe von Nimodipin, das sich durch seine hohe Fettlöslichkeit stark im Gehirn anreichert. Die einzige Studie dazu mit wenigen Patienten stammt allerdings aus dem Jahr 1989.

Eine intravenöse Applikation scheint keinen Vorteil gegenüber der oralen zu haben. Entscheidend ist aber die volle Dosis von 6 x 60 mg/d über 21 Tage (evtl. auch 12 x 30 mg/d). Sinkt der Blutdruck zu stark ab, sollte man eher mit Noradrenalin gegensteuern, als die Dosis zu reduzieren, riet Dr. Wolf.

Hydrozephalus durch Shunt entlasten

Zunehmend wird versucht, Vasospasmen endovaskulär zu therapieren, z.B. durch eine Ballonangioplastie, endovaskuläres Nimodipin oder eine prolongierte arterielle Nimodipingabe. Für endgültige Aussagen fehlen aber letztendlich Outcomedaten und die prophylaktische Angioplastie scheint mit mehr Todesfällen einherzugehen, erklärte der Neurochirurg.

Eine weitere Komplikation ist der Hydrozephalus, der mit einem dauerhaften Liquor-Shunt versorgt werden kann. Als mögliche Indikationen nannte der Dr. Wolf:

• eine klinische Verschlechterung (± Besserung nach probatorischer Drainage),
• einen Anstieg des intrakraniellen Drucks bzw. andauernde pathologische Werte > 20 mmHg und
• eine Zunahme der Ventrikelweite in der CT.

Der Stellenwert einer gleichzeitigen Lyse des Lumbalraums bei Ventrikelblutungen ist noch unklar, so der Kollege.

* World Federation of Neurological Surgeons

Kongressbericht: Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin 2019