Kardiorenale Protektion in Leitlinien verankert

Um in den europäischen Ländern und den verschiedenen Regionen das unterschiedliche kardiovaskuläre Risiko zu berücksichtigen, ist der ESC-SCORE aus 2016 zur Berechnung des 10-Jahres-Risikos einer tödlichen kardiovaskulären Erkrankung in Populationen von Ländern mit hohem kardiovaskulärem Risiko etabliert. Allerdings wurde bei diesem Score ein Teil von Patienten nicht berücksichtigt, wie Müller-Wieland anhand eines Patientenfalles zeigte: 

Übergewichtiger Patient, 62 Jahre alt, keine manifeste ASCVD, Typ-2-Diabetes seit sechs Jahren, essenzielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörung mit entsprechender Medikation, HbA_1c-Wert von 7,6 %, eGFR nach CKD-EPI von 72 ml/min/1,73 m2, laut Definition UACR 10 mg Albumin/g Crea keine Albuminurie. 

Im Rahmen der Leitlinienentwicklung zum Management kardiorenaler Erkrankungen bei Typ-2-Diabetes stellte sich also die Frage: „Was tun mit solchen Patienten ohne ASCVD, um deren Risiko abzuschätzen und eine Therapieentscheidung zu treffen?“ 

Neuer Risikoscore für T2D-Patienten

Nach Beratung mit dem SCORE-Konsortium-Team wurde von den Autoren der Leitlinie ein neuer SCORE2-Diabetes [3], ein speziell auf die diabetische Population zugeschnittener Risikoscore vorgeschlagen, der genau bei diesen Patienten genutzt werden sollte. Demnach lautet die neu in die Leitlinie aufgenommene Empfehlung, bei allen Patienten im Alter von ≥40 Jahren mit T2D ohne ASCVD oder schweren Endorganschäden das 10-Jahres-CVD-Risiko anhand des Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE)2-Diabetes-Algorithmus abzuschätzen, um so bei diesen Patientinnen und Patienten die Risikofaktoren für ASCVD auf individueller Basis zu bewerten. Dabei sei es wichtig, die medizinische und familiäre Vorgeschichte, Symptome, Untersuchungsergebnisse, Labor- und andere diagnostische Testergebnisse sowie das Vorhandensein von ASCVD oder schweren Endorganschäden (target organ damage (TOD)) zu berücksichtigen. Vom damit ermittelten kardiovaskulären Risiko hängt dann wiederum u.a. die antiglykämische Differenzialtherapie ab.

Deutschland ist eine Region mit moderatem Risiko. Bei einem 60-jährigem Menschen ohne Diabetes, Nichtraucher und durchschnittlichen konventionellen Risikofaktoren ergibt sich anhand des SCORE2-Diabetes ein 10-Jahres-Risiko von 4,7 %.

Handelt es sich aber z. B. um eine Patientin – der SCORE2-Diabetes unterscheidet zwischen Männern und Frauen − mit neudiagnostiziertem T2D (HbA_1c 6,73 %) und einer eGFR von 90 ml/min/1,73 m², ergibt sich ein Risiko von 7,6 %. 

Wurde die Diagnose gestellt, als der Betreffende erst 50 Jahre alt war, mit einem HbA_1c von vielleicht 8,2/8,3 % und wenig eingeschränkter eGFR von 60, steigt das Risiko schon auf 12,7 %. 

Ist der Patient, wie im Beispiel von Prof. Müller-Wieland, ein 62-jähriger Mann, beträgt das Risiko 14,8 %. 

Dementsprechend sollte die Therapie gemäß der aktualisierten Leitlinie risikoadaptiert angepasst werden, um bei Patienten mit T2D ein bestehendes erhöhtes kardiovaskuläres Risiko zu senken, Herz und Nieren zu schützen und die Prognose zu verbessern. So wird in der Leitlinie u. a. empfohlen, die blutzuckersenkende Behandlung von Wirkstoffen ohne kardiovaskulären Nutzen bzw. nachgewiesene Sicherheit auf Wirkstoffe mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen umzustellen. Der Einsatz von SGLT2-Hemmern und GLP1-RA hat bei hohem und sehr hohem Risiko eine Klasse IIb bzw. Klasse I-Empfehlung (Abb. 2). 

Management des kardiorenalen Risikos bei T2D 

Jeder dritte Patient mit Typ-2-Diabetes entwickelt im Laufe seines Lebens eine diabetische Nephropathie (DKD). Rund die Hälfte der Betroffenen entwickelt eine Albuminurie. Die Lebenserwartung von Patienten mit Albuminurie und T2D verkürzt sich um bis zu 16 Jahre, im wesentlichen aufgrund von Organschäden an Herz, Nieren und Gefäßen durch die Kombination metabolischer, hämodynamischer, entzündlicher und fibrotischer Faktoren. Diese gilt es zu verhindern. 

Seit der Verfügbarkeit innovativer Medikamente, die einen umfassenden kardio-vaskulär-renalen Schutz und neue Behandlungsoptionen bieten, ist die chronische Nierenerkrankung (CKD) im Zusammenspiel der pathophysiologischen Prozesse zunehmend in den Fokus gerückt. In seinem Vortrag „Leitlinien zum Management kardiorenaler Erkrankungen bei Diabetes“ beschäftigte sich Prof. Dr. Thomas Ebert, Leipzig, beim Diabeteskongress mit der Frage der Notwendigkeit eines CKD-Screenings und fasste die neuen therapeutischen Möglichkeiten zusammen. Basierend auf für diese Patientenklientel relevanten Leitlinien der EASD/ADA, ESC und KDIGO sowie dazu aktuell veröffentlichten Dokumenten erläuterte er die eGFR- und UACR-basierte CKD-Diagnostik/-Klassifikation, warum welche Personen gescreent werden sollten und die Empfehlungen, die für eine spezifische Therapie der diabetischen Nierenerkrankung (DKD) generiert wurden.

Screening detektiert besonders gefährdete Patienten

Durch die jetzigen therapeutischen Möglichkeiten der Behandlung mit nephroprotektiven Substanzen gebe es mittlerweile eine klare Empfehlung, dass Menschen mit einem Risiko für eine Niereninsuffizienz auf das Vorliegen einer Nephropathie gescreent werden sollten. „Hierzu zählt natürlich insbesondere ein Diabetes mellitus (Typ 1 und Typ 2). Alle Menschen mit Diabetes müssen auf CKD gescreent werden “, betonte Ebert. Er verwies auf die Notwendigkeit einer umfassenden multifaktoriellen Betreuung der Patientinnen und Patienten entsprechend der Behandlungspyramide der KDIGO (2022). Dazu gehören in jedem Fall die dringende Empfehlung, auf das Rauchen zu verzichten, die Blutdruckregulation, gegebenenfalls eine Ernährungsumstellung (insbesondere Salzreduktion), Gewichtsnormalisierung, Lipidtherapie und dann je nach Risikoprofil die spezifischen Therapien.

Therapeutische Empfehlungen

Um alle kardiorenalen Risiken bei Diabetespatienten zielgerichtet zu adressieren, sei nach Eberts Auffassung am besten der Empfehlung aus der neuen ESC Leitlinie (2023) zu folgen. 

Auf Basis dieses Drei-Säulen-Schemas habe man in den aktuellen Leitlinien die Empfehlungen für eine spezifische Therapie der CKD bei Diabetes formuliert. Demnach kommen RAS-Blocker bei T1D oder T2D und Hypertonie in maximal tolerierbarer Dosis zum Einsatz, um möglichst das Ziel 130/80 mmHg, bestenfalls darunter, zu erreichen. Für die individualisierte Diabetes-Therapie (Zielkorridor HbA_1c 6,5 bis 8 %) bei CKD-Patienten werden zusätzlich zur Behandlung mit Metformin (bei T2D, CKD und einer eGFR >30 ml/min/1,73 m2) SGLT2-Hemmer (bei Diabetes und einer eGFR >20 ml/min/1,73 m2) empfohlen. Wenn die Glukoseziele nicht erreicht werden, kann nach der ESC-Leitlinie zudem die Verordnung von GLP1-Agonisten in Erwägung gezogen werden. 

Bei CKD und einer eGFR >25 ml/min/1,73 m2 bei normalem Kaliumspiegel sowie erhöhtem Albumin-Kreatinin-Quotienten (ACR) >30 mg/g sollte zur Reduktion des renalen Progresses außerdem Finerenon verordnet werden. Das Präparat hat in internationalen Leitlinien konsistent den höchsten Evidenzgrad (A) zur kardiovaskulären und renalen Risikoreduktion bei T2D mit Albuminurie erhalten. Die KDIGO-Leitlinie empfiehlt den Einsatz dieser Substanzklasse bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus und einer Albuminurie (Albumin-Kreatinin-Quotient/ACR >30 mg/g).

Fazit

Alle Patienten sowohl mit T1D als auch T2D sollten auf CKD gescreent sowie multimodal und interdisziplinär therapiert werden. Die Diagnostik besteht weiterhin aus der Bestimmung von eGFR und UACR. In Bezug auf die Glukoseziele ist bei T2D eine individuelle Diabetesbehandlung mit RAS-Blockern, SGLT2-Inhibitoren und dem nsMRA Finerenon angezeigt mit direkter Evidenz zur Senkung des DKD-Progresses. Ebert ist überzeugt, dass nach (der inzwischen erfolgten) Veröffentlichung der Ergebnisse der FLOW-Studie die bisherige Drei-Säulen-Therapie bald erweitert wird und als Vier-Säulen-Therapie-Empfehlung aus RASi, SGLT2i, nsMRA und GLP1-RA in zukünftige Leitlinien eingeht. Zudem sind bei der Therapiestrategie gleichzeitig zahlreiche Begleitfaktoren zu beachten (Gewicht, Lipide, ASS) und entsprechend zu behandeln.

Interview: Elke Klug

Quellen:

1. Marx N & Frederici M (chairman), Schütt K & Müller-Wieland D (coordinators) et al. Eur Heart J 2023 Oct 14;44(39):4043-4140

2. https://leitlinien.dgk.org/files/29_2023_pocket-leitlinien_diabetes.pdf

3. SCORE2-Diabetes Working Group. Eur Heart J. 2023;44: 2544-56

4. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Rossing P et al. Kidney International, Volume 102, Issue 5, S1−S127 

5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S219-S230

6. de Boer IH et al. Diabetes Care 2022 Dec 1;45(12):3075−3090. 

7. Kidney Int 2024 Apr;105(4S):S117−S314

8. Perkovich V et al. N Engl J Med 2024;391:109−121