Karzinom in der Speiseröhre bekämpfen

Speiseröhrenmalignome treten in zwei Subtypen auf: Adenokarzinom (EAC*) und Plattenepithelkarzinom (ESCC**). Trotz aller Fortschritte ist die Prognose dieser Tumoren schlecht, denn die meisten Patienten suchen erst im fortgeschrittenen Stadium ärztlichen Rat, so Dr. Nathaniel Deboever vom Anderson Cancer Center in Houston und Koautoren. Ein folgenschwerer Fehler: Schließlich kann man Präkanzerosen und Frühformen besser behandeln.

Präkanzerose und frühes Krankheitsstadium

Laut den meisten Leitlinien wird ein Screening für Patienten mit symptomatischer gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) empfohlen. Findet sich ein Barrett-Ösophagus, sollte die Untersuchung je nach individuellem Risiko alle drei bis fünf Jahre wiederholt werden. Aktuelle Daten sprechen dafür, dass sich bis zur Hälfte der Adenokarzinome durch die Vorsorgeuntersuchung verhindern lassen. Personen mit dysplastischem Barrett-Ösophagus sollten sich einer Ablation unterziehen, z.B. mittels Radiofrequenz- oder Kryotherapie.

Beim intramukosalen Adenokarzinom (pT1a) entwickeln unter 5 % der Erkrankten nodale Metastasen, im submukosalen Stadium (pT1b) sind es bis zu 26 %. Patienten mit pT1a-Läsionen können mittels endoskopischer Mukosaresektion oder endoskopischer Submukosadissektion definitiv therapiert werden, sofern keine Kontraindikation vorliegt. Schon im Fall eines pT1b-Tumors ist eventuell eine Ösophagektomie erforderlich. 

Beim Plattenepithelkarzinom liegt das Risiko für nodale Metastasen bei etwa 4 % für pT1a und bei 30 % für pT1b. Endoskopisch lassen sich eventuell auch pT1a-Läsionen beseitigen, wobei die Submukosadissektion der Mukosaresektion überlegen ist. Im Stadium pT1b hat man die Wahl zwischen Operation und Radiochemotherapie, beide erzielen sehr gute Langzeitergebnisse.

Lokal fortgeschrittenes Krankheitsstadium

Beim lokal fortgeschrittenen Tumor (EAC bzw. ESCC) ist die chirurgische Sanierung Therapie der Wahl. Eine neoadjuvante Behandlung kann die Prognose verbessern. Patienten mit lokoregionär manifestiertem Malignom, die nicht operiert werden können oder den Eingriff ablehnen, profitieren möglicherweise von einer definitiven Radiochemotherapie. Auch die Kombination von Zytostatika und Checkpoint-Inhibitoren wurden bei örtlich fortgeschrittenen Tumoren (EAC, ESCC) in Studien untersucht. Ob sie die Lebenszeit verlängert, ist allerdings noch unklar. 

Auch die Möglichkeiten einer Radiatio wurden untersucht – mit positivem Ergebnis. Eine intensitätsmodulierte Anwendung reduziert die Strahlenexposition besonders gefährdeter Organe wie Lunge, Nieren, Milz und Herz. 

Die Ösophagektomie kann transthorakal auf zwei Wegen erfolgen (Verfahren nach Ivor Lewis und nach McKeown). Alternativ ist ein transhiataler Zugang möglich, letzterer kommt ohne Inzision im Brustkorb aus. Studien ergaben, dass mit dem transthorakalen Ansatz mehr Lymphknoten reseziert werden können und öfter R0-Resektionen erreicht werden. Allerdings kam es in manchen dieser Arbeiten häufiger zu pulmonalen Komplikationen. 

Ivor-Lewis- bzw. McKeown-Eingriff können auch mit minimal-invasiven Techniken erfolgen, wie der hybriden minimalinvasiven Ösophagektomie (HMIE) oder roboterassistiert (RAMIE). In einer randomisierten kontrollierten Studie wurden offene und gering invasive Ösophagektomie verglichen. Die schonend operierten Teilnehmer entwickelten seltener pulmonale Infektionen (12 % vs. 34 %), mussten kürzer im Krankenhaus bleiben und hatten eine bessere Lebensqualität. Kein Unterschied zeigte sich beim onkologischen Ergebnis.

Oligometastatisches und metastatisches Krankheitsstadium

Bei ESCC-Patienten mit nur wenigen Metastasen spricht die aktuelle Evidenz dafür, dass eine Lokalbehandlung der Filiae die progressionsfreie Überlebenszeit verlängert. Allerdings muss diese Frage noch in weiteren Studien zu EAC und ESCC untersucht werden. 

Bei Personen mit stärker ausgeprägter Streuung kann eine systemische Behandlung die Symptome lindern, die Progression verzögern und die Lebenszeit verlängern. Aktuelle Arbeiten haben den Nutzen einer zusätzlichen Checkpoint-Inhibition gezeigt. Bei HER2-positiven Patienten hatte der Antikörper Trastuzumab einen günstigen Einfluss auf die Prognose.

Wie beim Adenokarzinom zählt auch bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom eine Platin-Fluoropyrimidin-Doublette als Ersttherapie. Eine Kombination dieser beiden Substanzklassen mit Pembrolizumab kann das progressionsfreie Überleben verbessern. Stenosebeschwerden lassen sich mit einem selbst expandierenden Metallstent oder einer Strahlentherapie lindern.

* esophageal adenocarcinoma
** esophageal squamous cell carcinoma

Quelle: Deboever N et al. BMJ 2024; 385: e074962; DOI: 10.1136/bmj-2023-074962