Komplikation bedroht Tibia, Talus und Calcaneus

Dass eine längerfristige Glukokortikoidtherapie bei Rheumapatienten eine Osteoporose und Insuffizienzfrakturen (Brüche bei normaler Belastung) begünstigen kann, ist allgemein bekannt. In Einzelfällen führt aber auch Methotrexat (MTX) zu einer Schwächung des Knochens und zu Insuffizienzfrakturen, wie Dr. Aaron Juche und Co-Autoren vom Immanuel Krankenhaus Berlin schreiben.

Alle Frakturen im Bereich der Unterschenkel und Füße

Die Kollegen stellen eine Fallsammlung von acht rheumatologischen Patienten (sechs Frauen, zwei Männer; mittleres Alter: 69 Jahre) vor, die im Mittel seit fast 15 Jahren mit MTX behandelt wurden und unter dieser Therapie Knochenbrüche an der unteren Extremität entwickelten. Die durchschnittliche MTX-Wochendosis lag bei 16,5 mg. Sechs Patienten erhielten zusätzlich langfristig Prednisolon, jedoch zum Frakturzeitpunkt keine hohe Dosis. Alle Patienten wiesen Frakturen im Bereich der Unterschenkel bzw. Füße auf (proximale bzw. distale Tibia, Fersenbein, Sprungbein, Metatarsalknochen), einige auch beidseits und/oder mehrfach nacheinander. Waren Röhrenknochen betroffen, lag der Bruch im Bereich von Epi- oder Metaphysen, wobei eine mäanderförmige Frakturlinie auffiel. Die beschriebenen Läsionen heilten unter einer fortgesetzten MTX-Therapie nur sehr zögerlich. Nach Absetzen des Medikaments zeigten dann fünf Patienten eine Besserung bzw. eine Abheilung des Knochenbruchs.

Alle acht Patienten wurden osteologisch mitbetreut. Entsprechend der DXA-Messung lag bei vier Betroffenen eine Osteoporose vor und bei drei weiteren eine Osteopenie. Nur eine Patientin wies eine normale Knochendichte auf.

Die Autoren gehen davon aus, dass den Frakturen der Betroffenen eine MTX-assoziierte Osteopathie zugrunde lag. Dafür spricht die typische Lokalisation an Unterschenkel und Fuß – Glukokortikoide triggern eher Brüche von Wirbelkörpern der BWS oder LWS. Zudem trafen sonstige osteologische Risikofaktoren wie langjährige Glukokortikoideinnahme, frühe Menopause oder Vitamin-D-Mangel nur auf einen Teil der Kohorte zu. Gleichzeitig spricht den Autoren zufolge die gebesserte Abheilung nach Absetzen von MTX für einen ursächlichen Zusammenhang.

Epi- und Metaphysen sind besonders empfindlich

MTX scheint sich sowohl auf die Osteoblasten als auch auf die Osteoklasten negativ auszuwirken. Besonders empfindlich für die toxische Wirkung sind offenbar die Epi- und Metaphysen. In der Folge könnten dort bereits physiologische Druck- und Scherkräfte zu Rissen oder Frakturen im ossären Trabekelwerk führen, vermuten die Autoren.

Wenn Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wie einer rheumatoiden Arthritis, Spondyloarthritis oder Psoriasisarthritis unter jahrelanger MTX-Therapie über Schmerzen in der unteren Extremität klagen, ist nicht immer ein akuter Schub der Grunderkrankung schuld. Die Autoren empfehlen, in solchen Fällen auch an eine Insuffizienzfraktur als Ausdruck einer MTX-Osteopathie zu denken und eine entsprechende radiologische Diagnostik einzuleiten. Bestätigt sich der Frakturverdacht, sollte MTX abgesetzt und ggf. eine osteoanabole oder antiresorptive Behandlung erwogen werden.

Quelle: Juche A et al. internistische praxis 2023; 67: 150-155 © Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG, Kulmbach