LDL-C-Senkung in Deutschland – viel Luft nach unten?

Auch ein Jahr nach Herzinfarkt meist noch zu hohes LDL-C

Die Realität sieht jedoch anders aus. So hat die ACS-EuroPath-IV-Studie gezeigt, dass 14 Wochen nach Klinikentlassung nur 18 Prozent und 60 Wochen nach Entlassung gerade einmal 37 Prozent der Postinfarktpatientinnen und -patienten den LDL-C-Zielwert <55 mg/dl erreichen.³ Aber auch in der Behandlung von Menschen mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) fehlt oftmals die therapeutische Zielstrebigkeit. Ein Grund seien die teils veralteten Leitlinienempfehlungen, konstatierten Dr. Borchardt Pundt, Rastede, PD Dr. Daniel Kretzschmar, Goslar und die anderen Anwesenden. Daneben spielten aber auch unerwünschte Effekte (etwa der Statine), mangelnde Aufklärung und Therapieadhärenz, unzureichende interdisziplinäre und intersektorale Kooperation sowie die Kosten der lipidsenkenden Medikation eine Rolle, so die Teilnehmenden.

Wege zum Ziel(wert)

Der LDL-C-Zielwert und das von der Klinik empfohlene Kontrollintervall sollten im Entlassbrief dokumentiert sein. Das würde es (Fach-)Ärztinnen und Ärzten erleichtern, „an einem Strang zu ziehen“. Neben Maßnahmen zur Änderung des Lebensstils und guter Aufklärung, können in der Therapie verschiedene Ansätze verfolgt werden. So sei nach Dr. Karin Rybak, Dessau-Roßlau hochdosiertes Statin die Therapie der ersten Wahl. Genügt dies nicht, sollte frühzeitig Ezetimib hinzugegeben werden – schon beim ersten Kontrolltermin nach spätestens vier Wochen. Paris Ntampakas, München und Dr. Ksenija Stach, Mannheim waren sich einig: Für eine bessere Therapieadhärenz sollten Statin und Ezetimib am besten direkt als Kombination gegeben werden. Dass das Erreichen der Zielwerte mit der Gabe von Statin und Ezetimib möglich ist, habe die „Jena auf Ziel“-Studie gezeigt.⁴ Ist auch das noch zu wenig, kann Bempedoinsäure verordnet werden, sofern die „Lücke zum Zielwert“ nicht zu groß ist. Wird eine noch stärkere Senkung angestrebt, sollte möglichst gleich einen PCSK9-Hemmer gewählt werden, schließen die beiden. Auch wenn es verschiedene Werte zum Ziel(wert) gibt, haben alle Ansätze eins gemeinsam: mit der LDL-C-Senkung sollte nicht zu lange gewartet werden.

Therapieoptionen mit frühzeitiger PCSK9—Hemmer-Gabe und engmaschige Kontrollen

Ein Hindernis dafür könnte die in der Verordnungseinschränkung vorgesehene Wartefrist von zwölf Monaten unter optimaler oraler Therapie sein.⁵ Pundt stellte jedoch klar, dass eine „grundsätzlich“ zwölfmonatige Wartefrist auch bedeutet: „Man kann in begründeten Fällen davon abweichen.“ Dies müsse jeweils formlos beantragt werden, die Gründe seien explizit darzulegen. Wie häufig die Behandelten im weiteren Verlauf einbestellt wird, hängt neben der Grunderkrankung auch vom Therapieerfolg ab: „Bei Patientinnen und Patienten mit stabiler KHK, die ihren Zielwert erreicht haben, genügt eine Visite alle drei Monate im Rahmen des Disease Management Programms, DMP“, so Stach. Die Zuschauenden des virtuellen Diskurses sahen dies offenbar ähnlich; jeweils knapp die Hälfte bevorzugte laut einer TED-Umfrage eine Kontrolle ihrer Koronarpatientinnen und -patienten und ggf. Anpassung der lipidsenkenden Therapie nach vier bis sechs Wochen oder nach acht bis zwölf Wochen; nur zehn Prozent würden sechs Monate warten. Für die Steigerung der Therapieadhärenz zwischen den Terminen wünschten sich die Expertinnen und Experten beim Lipiddiskurs eine digitale Gesundheitsanwendung (DiGA), etwa eine App, die an die Anwendung des Arzneimittels und Termine erinnert und durch Zusatzinformationen die Motivation steigern kann. Zum Abschluss des Lipiddiskurses (die Aufzeichnung finden Sie hier) betonten die Expertinnen und Experten die gemeinsame Verantwortung aller Fachdisziplinen sowie der mündigen Patientinnen und Patienten, das Ziel eines LDL-C-Spiegels <55 mg/dl zu erreichen. Denn der gemeinsame Konsens lautet: „LDL matters“!

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Quelle: Pressemitteilung Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

1. Yusuf S et al., Lancet 2004;364(9438):937-952.
2. Mach F et al., Eur Heart J 2020;41(1):111-188.
3. Laufs U et al., Vascul Pharmacol 2023;148:107141.
4. Makhmudova U et al., Clin Res Cardiol 2023;112(9):1212-1219.
5. https://www.g-ba.de/beschluesse/2676/

* Lipiddiskurs „LDL-C-Senkung in Deutschland – viel Luft nach unten?“ 24. November 2023, geladene Expertinnen und Experten: PD Dr. Daniel Kretzschmar, Internist, Angiologe und Kardiologe in Goslar, Paris Ntampakas, Internist und Hausarzt in München, Dr. Borchart Pundt, KV-Berater, Allgemeinmedizin, Rastede, Dr. Karin Rybak, Internistin, Angiologin und Kardiologin in Dessau-Roßlau, PD Dr. Ksenija Stach, Internistin, Kardiologin, Endokrinologin und Lipidologin in Mannheim