Lumbale Schmerzen: Analgetika im Kreuzverhör

Ob akut oder chronisch – unspezifische lumbale Rückenschmerzen begegnen Ihnen im Praxisalltag ständig. Trotzdem fällt es oft nicht leicht, aus der Fülle nicht-pharmakologischer und medikamentöser Optionen auszuwählen. Die hohe Rate an Spontanbesserungen spricht dafür, dass insbesondere in der akuten (Dauer <6 Wochen) bis subakuten (6–12 Wochen) Schmerzphase eine medikamentöse Behandlung in vielen Fällen nicht unbedingt nötig ist.

Verschiedene Leitlinien empfehlen deshalb anstelle des Griffs zum Rezeptblock, den Patienten über den zu erwartenden guten Verlauf zu informieren und ihn zu motivieren, sich regelmäßig zu bewegen, schreiben Privatdozentin Dr. Maria Wertli von der Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern, und Kollege. Edukation sowie eine gezielte Behandlung mittels individuell angepasster Physiotherapie soll eine Chronifizierung der Beschwerden verhindern. An­algetika können bei Bedarf unterstützend gegeben werden, damit sich die Patienten möglichst unbehindert bewegen können. Über deren Effektivität bei lumbalen Rückenschmerzen existieren jedoch bis dato nur wenige hochwertige Studien, bemängeln die Experten.

NSAR

Am effektivsten bei akuten sowie chronischen Rückenschmerzen sind nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). Sie bleiben somit erste Wahl für die medikamentöse Therapie. Zwar scheint ihre Wirksamkeit gering zu sein, dennoch konnten sie im Vergleich zu Placebo die Symptome sofort und kurzfristig lindern.

Paracetamol

Lange Zeit galt Paracetamol als Erstlinienmedikament bei Rückenschmerzen, doch nun konnten Studien keinen Vorteil gegenüber Placebo zeigen. Damit taucht der Wirkstoff in aktuellen Empfehlungen nicht mehr auf. Nach wie vor hat er aber einen Platz bei Schwangeren, leichten Schmerzen, einer NSAR-Unverträglichkeit sowie in Kombination mit anderen Analgetika.

Muskelrelaxanzien

In der akuten Schmerzphase reduzieren Muskelrelaxanzien verglichen mit Placebo nachweislich die Schmerzdauer um 5–7 Tage. Ob die Kombination mit einem NSAR besser als das NSAR alleine wirkt, ist unklar. Wichtig: Klären Sie den Patienten über die zentralnervösen Nebenwirkungen auf.

Opioide

Der Effekt von schwachen und starken Opiaten auf akute Beschwerden fällt eher gering aus. Die Beigabe zu einem NSAR verbessert offenbar die Schmerzkontrolle nicht, dafür steigt die Rate an zentralnervösen und gastrointestinalen Nebenwirkungen. Auch eine Eskalation der Opiattherapie bringt offenbar nicht mehr als eine Steigerung von Nichtopiaten.

Antidepressiva und Benzodiazepine

Zur Behandlung mit Antidepressiva bei akuten Rückenschmerzen exis­tieren bislang keine Studien. Auch bei chronischer Pein erzielten sie keinen eindeutigen Erfolg. Was Benzodiazepine angeht, schnitt Diazepam im Akutfall nicht besser ab als Placebo, bei Chronikern verschlechtern Benzodiazepine die Situation eher.

Vitamin D

Insbesondere bei Frauen geht ein Vitamin-D-Mangel mit einem erhöhten Risiko für Rückenschmerzen einher. Positive Auswirkungen einer Substitution ließen sich aber bisher nicht nachweisen.

Metamizol/Cannabis

Zu Metamizol und Cannabis gibt es in dieser Indikation praktisch keine Daten, sodass sie kaum einen Stellenwert haben.

Wertli M, Steurer J. Der Internist 2018; 59: 1214-1223