Mit Rheuma in der Hausarztpraxis umgehen

Hausärztinnen und Hausärzten kommt bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eine Schlüsselrolle zu. Während unkomplizierte Fälle von Gicht und Polymyalgie bei ihnen gut aufgehoben sind, sollten sie bei Kollagenosen, Arthritiden oder Gefäßerkrankungen rheumatologisches Fachpersonal hinzuziehen.

Der Mangel an Rheumatologinnen und Rheumatologen ist in den letzten Jahren noch größer geworden, da moderne Therapiestrategien die Lebenserwartung von Betroffenen normalisiert haben und entsprechend mehr von ihnen zu versorgen sind. Umso wichtiger ist es, dass Schnittstellen zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung optimal funktionieren. Das heißt auch, dass eine Überweisung in eine rheumatologische Facharztpraxis auf Patientinnen und Patienten beschränkt werden sollte, bei denen ein begründeter Verdacht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung besteht, schreiben Prof. Dr. Martin Aringer und Prof. Dr. Antje Bergmann, beide vom Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden. Solche Personen brauchen nach der hausärztlichen Erstabklärung schnell einen Termin in einer rheumatologischen Facharztpraxis. Denn der Krankheitsverlauf hängt entscheidend davon ab, wie früh eine fachgerechte Therapie begonnen wird. Zu den Erkrankungen, die eine fachärztliche Betreuung benötigen, gehören insbesondere die rheumatoide Arthritis, die Spondyloarthritis, Kollagenosen sowie Vaskulitiden wie z. B. die Riesenzellarteriitis.

Ausgeprägte Morgensteifigkeit bei rheumatoider Arthritis

An eine rheumatoide Arthritis sollte die Hausärztin oder der Hausarzt denken, wenn drei Dinge zusammenkommen: tastbare weiche gallertartige Schwellung an typischen Gelenken (z. B. Metacarpal- oder proximale Interphalangealgelenke), lang anhaltende Morgensteifigkeit (d. h. Faustschluss oft erst nach Stunden möglich) und erhöhte Entzündungsparameter sowie im Labor nachweisbare Anti-CCP-Antikörper.

Ein entzündlicher Rückenschmerz bei jüngeren Menschen, der vor allem am frühen Morgen die Bettruhe stört, spricht für eine axiale Spondyloarthritis. Der Verdacht allein ist genug, um NSAR einzusetzen, die meist sehr effektiv gegen die Schmerzen sind. Ein positiver HLA-B27-Befund und erhöhte Entzündungsparameter verstärken den Verdacht. Diagnostisch wegweisend ist der Nachweis einer Sacroiliitis in der MRT. 

Ein Problem des älteren Menschen ist die Riesenzellarteriitis. Neu aufgetretene temporale Kopfschmerzen, Schmerzen beim Kauen, deutlich erhöhte Entzündungsparameter sind typisch. Die Riesenzellarteriitis gilt wegen der Erblindungsgefahr als Notfall, der eine sofortige stationäre Einweisung erfordert. Vorher ist die Gabe von 60 mg Prednisolon optimal. 

Personen mit einer Vaskulitis der kleinen und mittelgroßen Gefäße sind meist schwer krank. Tastbare Purpura, periphere Nervenschäden, chronische Entzündungen im HNO-Bereich, unklare pulmonale, renale oder gastrointestinale Symptome können vorliegen. An eine Kollagenose denken lassen v. a. Raynaud- oder Sicca-Symptomatik und Muskelschwäche. 

Die Polymyalgia rheumatica (PMR) und die Arthritis urica können auch in der Hausarztpraxis erfolgreich behandelt werden. Schmerzen und Steifigkeit im Schulter- und Beckengürtel gelten als typisch für eine PMR. Entzündungsparameter sind meist deutlich erhöht, eine Therapie mit 20–25 mg Prednisolon bessert Schmerzen und Entzündungswerte innerhalb von 1–2 Tagen deutlich. Im weiteren Verlauf wird die Prednisolondosis innerhalb von acht Wochen schrittweise auf 10 mg gesenkt und danach in monatlichen Schritten von 1 mg langsam ausgeschlichen.

CRP und Leukozyten im akuten Gichtanfall erhöht

Gichtanfälle verlaufen meist sehr charakteristisch mit Schwellung, Rötung und ausgeprägter Schmerzhaftigkeit eines einzelnen Gelenks. CRP und Leukozyten sind in der akuten Phase meist erhöht. Die Serum-Harnsäure kann noch normal sein. Bei großen Gelenken muss manchmal eine septische Arthritis ausgeschlossen werden. Dies geschieht durch Gelenkpunktion. Sind keine Bakterien im Punktat, findet man mit dem Polarisationsmikroskop wahrscheinlich Harnsäurekristalle.

NSAR oder Coxibe in Höchstdosis, niedrig dosiertes Colchicin und 30 mg Prednisolon über 3–5 Tage, allein oder kombiniert, sind als Anfallstherapie indiziert. Spätestens wenn ein zweiter Gichtanfall aufgetreten ist, muss die Serum-Harnsäure mit Allopurinol oder Febuxostat dauerhaft auf einen Wert von < 6 mg/dl gesenkt werden.

Quelle: Aringer M, Bergmann A. internistische praxis 2025; 68: 309-321