Morbus Bechterew - TNF-Hemmer richten es, wenn NSAR versagen

Was hat sich in der Therapie des M. Bechterew (ankylosierende Spondylitis, SpA) in den letzten Jahren getan? Mit dieser Frage beschäftigten sich Professor Dr. Joachim Sieper und Professor Dr. Denis Poddubnyy von der Medizinischen Klinik I der Charité Universitätsmedizin Berlin. In ihrem aktuellen Review haben sie die Ergebnisse ihrer Literaturrecherche zusammengestellt.

Bei Langzeiteinnahme von NSAR über Risiken aufklären

Grundsätzlich gilt: Eine vollständige Remission sollte das Hauptbehandlungsziel darstellen, wobei eine niedrige Krankheitsaktivität als zweitrangig anzusehen ist.

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) vermindern hochwirksam Rückenschmerzen sowie Steifigkeit und empfehlen sich daher als Mittel der ersten Wahl. Damit erreicht man in frühen Stadien eine Remissionsrate von 35 %. NSAR reduzieren außerdem die Entzündung, fördern die Beweglichkeit und könnten dadurch die kardiovaskuläre Morbidität, die mit rheumatologischen Erkrankungen einhergeht, senken.

Im Allgemeinen sprechen die Betroffenen in den ersten 14 Tagen auf diese Therapie an. Wenn das gelungen ist, nimmt der Erfolg während der nächsten 22 Wochen noch weiter zu. Eine Dosisreduzierung oder einen Behandlungsabbruch sollte man erst nach Erreichen einer Remission unternehmen. Bei NSAR-Langzeittherapie dagegen müssen Sie Ihre Patienten über potenzielle kardiovaskuläre, gastrointestinale und renale Risiken der Einnahme aufklären!

Konventionelle krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD) wie Methotrexat, Sulfasalazin und Leflunomid sollten nur begrenzt bei peripheren Manifestationen des Bechterew zum Einsatz kommen.

Kombi aus TNF-Blocker und DMARD noch nicht empfohlen

Zur Zeit diskutiert man über die kombinierte Gabe eines konventionellen DMARD und eines TNF-Hemmers, um zu verhindern, dass Antikörper gegen das Biologikum gebildet werden, und um dessen Wirksamkeit zu steigern. Ein solches Vorgehen empfiehlt sich jedoch noch nicht in der Praxis, da sich dieser Effekt nur bei einem Teil der Probanden nachweisen ließ. Von einer systemischen Langzeit-Glukokortikoidgabe raten die Experten derzeit ab, da Prednisolon-Dosen von 50 mg und mehr pro Tag für einen messbaren Einfluss auf die Krankheitsaktivität nötig wären.

In der Zweitlinientherapie setzt man auf fünf TNF-α-Blocker: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab. Sie bewirken deutliche Verbesserungen der Gelenkprozesse und CRP-Level sowie der im MRT sichtbaren Entzündungen von Iliosakralgelenk (ISG) und Wirbelsäule. Und dies gilt besonders in Fällen, bei denen die konventionelle NSAR-Therapie zuvor versagt hatte.

Vergleichbarer Effekt in zwei Phase-III-Studien

Bei Spondylarthritis ohne krankhafte Veränderungen im konventionellen Röntgen haben alle genannten TNF-Blocker mit Ausnahme von Infliximab die Zulassung in der EU – allerdings nur im Zusammenhang mit deutlichen Entzündungszeichen wie einem positiven CRP oder einer aktiven im MRT sichtbaren Inflammation des ISG oder der Wirbelsäule. Generell scheinen diese beiden Symptome sowie eine kurze Leidenszeit (oder ein junges Alter) die besten Prädikatoren für eine gute Ansprache auf TNF-Blocker darzustellen.

Ein Abbruch der Behandlung nach einem initial guten Ansprechen bewirkte in 75 bis 90 % der Fälle ein Rezidiv, unabhängig davon, ob eine NSAR-Gabe fortgeführt wurde oder nicht. Eine Reduzierung der TNF-Blocker-Dosis tolerierten 52 bis 86 % der gut ansprechenden Patienten, wobei diese Beobachtungen sich noch in größeren Studien bestätigen müssen.

Weitere Biologika, wie der Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist Anakinra, der T-Zell-Modulator Abatacept, sowie der monoklonale Antikörper Rituximab zeigten sich in kleinen Studien nicht effektiver als Placebo oder ergebnislos. Große Ausnahme: Der Interleukin-17-Inhibitor Secukinumab, dessen Behandlungserfolg in zwei Phase-III-Studien über ein Jahr anhielt und dessen Effektivität mit einer TNF-Blockade vergleichbar war.