Neue Empfehlungen bei mäßiggradig reduzierter sowie erhaltener Ejektionsfraktion

DDer Schweregrad einer Herzinsuffizienz lässt sich anhand der linksventrikulären  Auswurfleistung beschreiben. Beträgt sie ≤ 40 %, spricht man von einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, kurz HFrEF. Eine Auswurffraktion von 41–49 % gilt als mäßiggradig vermindert, es liegt eine Herzinsuffizienz mit moderat reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF) vor. Besteht eine Herzinsuffizienz bei erhaltener Ejektionsfraktion ≥ 50 %, handelt es sich um eine HFpEF.

Für die exaktere Einstufung kommen neben klinischem Bild und ausgeworfenem Blutvolumen verschiedene Biomarker hinzu, etwa die Serumspiegel des NT-proBNP* oder des BNP**. Sie gelten im Vergleich zu den echokardiografischen Befunden als objektive Richtgrößen. Die natriuretischen Peptide sollen den Fokus zudem auf die bis dato eher vernachlässigten Patienten mit HFmrEF lenken, schreiben Prof. Dr. Stefan Störk, Abteilung für Klinische Forschung & Epidemiologie am Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz, und PD Dr. Caroline Morbach, Abteilung für Kardiologie und Echokardiografie, beide am Universitätsklinikum Würzburg.

Einige Substanzgruppen können Mortalität senken
Bisher sieht es so aus, als profitierten Patienten mit HFmrEF von ähnlichen Therapien wie diejenigen mit einer HFrEF. Allerdings stammt ein Großteil der Daten, auf die sich die Erkenntnisse stützen, aus retrospektiven Analysen größerer Studien. Für diese wurden u.a. HFmrEF-Patienten mit solchen mit erhaltener Ejektionsfraktion in einer einzigen Gruppe zusammengefasst. Insgesamt scheinen folgende Substanzklassen Klinikeinweisungen wegen dekompensierter Herzinsuffizienz und/oder Todesfälle zu verhindern:

• Betablocker
• ACE-Hemmer
• AT1-Rezeptorantagonisten („Sartane“)
• Aldosteronantagonisten
• Neprilysin-Inhibitoren, ggf. mit AT1-Blockern kombiniert (ARNI)
• SGLT2-Hemmer

Bei Bedarf kommen zudem Diuretika, eine intravenöse Eisensubstitution und der Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist Finerenon hinzu.

In den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) lautet die Klasse-IA-Empfehlung bei HFmrEF: SGLT2-Hemmer und – bei Flüssigkeitsüberschuss – zusätzlich Diuretika. Für ACE-Hemmer, Sartane oder ARNI, Aldosteronantagonisten sowie für Betablocker bleibt es bei der Klasse-IIB-Empfehlung, betonen Prof. Störk und Dr. Morbach.

Für die Diagnose der diastolischen Füllungsstörung ist eine Reihe­ komplexer echokardiografischer Untersuchungen nötig. Eventuell müssen mittels Herzkatheter intrakardiale Füllungsdrücke bestimmt werden. Nach der Diagnose gilt es, die Ursache zu klären, um – sofern möglich – eine adäquate Therapie zu starten. Häufigster Auslöser der HFpEF ist die Hypertonie. Seltener sind Speicherkrankheiten (z.B. Amyloidose) oder eine hypertrophe Kardiomyopathie Ursache der Erkrankung.

Die meisten Medikamente, die bei eingeschränkter Ejektionsfraktion helfen, erzielen bei der HFpEF keine großen Erfolge. Nur SGLT2-Inhibitoren scheinen die Prognose leicht zu verbessern, wenn auch in geringerem Ausmaß als bei der HFrEF. In den ESC-Leitlinien wird demnach auch bei HFpEF (Klasse IA) zu der Substanzklasse geraten, v.a. bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und/oder eingeschränkter Nierenfunktion. Eine ähnlich starke Empfehlung gilt für Diuretika und Finerenon, sofern sie indiziert sind. Parallel zur Pharmakotherapie muss stets eine Lebensstiländerung mit Reduktion des Körpergewichts, ausgewogener Ernährung und ausreichender Bewegung erfolgen.

*  N-terminal pro-brain natriuretic peptide
**  brain natriuretic peptide

Quelle: Störk S, Morbach C. Dtsch Med Wochenschr 2024; 149: 166-173; DOI: 10.1055/a-2047-5013