Neue Wege bei therapierefraktärem Asthma

Die verschiedenen Asthma-Phänotypen weisen klinische, bronchiale und serologische Charakteristika auf.

• Beim früh im Leben beginnenden primär allergischen Asthma gehen bronchiale Hyperreaktivität, Intensität der eosinophilen Entzündung in den Atemwegen – und von Asthmasymptomen – quasi Hand in Hand.  
• Beim später beginnenden „late-onset-Asthma mit Eosinophilie“ spielt dagegen die IgE-vermittelte Reaktion gegen exogene Allergene eine geringere Rolle. Die Inflammation steht ganz im Vordergrund, die bronchiale Mukosa schwillt zunehmend an, Beta-Agonisten wirken ungenügend. Klinisch kann sie der COPD ähneln – die Bluteosinophilie und hohe FeNO^*-Werte führen evtl. auf die Spur der eosinophilen Atemwegsentzündung.
• Typisch für das nicht-atopische Asthma übergewichtiger Frauen, das ebenfalls erst im Erwachsenenalter beginnt, sind endobronchial nur wenige Entzündungszellen und schlechte Chancen für die antiinflammatorische Therapie.
• Zudem gibt es das neutrophile Asthma als mögliche Folge von Zigarettenrauchen oder Chlamydieninfektion.

Auf jeden Fall muss das „schwierig zu kontrollierende Asthma“ vom „schweren Asthma“ abgegrenzt werden. So ist es möglich, dass leichtes/mittelgradiges Asthma starke Symptome hervorruft, wenn es mit der Behandlung nicht klappt. Dann gilt auch ein leichtes Asthma als unkontrolliert, erläutern Dr. Thomas Rothe vom Spital Davos und Kollegen.

Wer schweres Asthma unter Kontrolle bekommen/behalten will, muss – nach Abprüfen von Therapie-Adhärenz und Inhalationstechnik – auf gute Schulung setzen. Der Patient lernt wirksames Selbstmanagement und bekommt einen maßgeschneiderten Aktionsplan an die Hand. Dieser befähigt ihn, selbst gegenzusteuern, wenn die Symptome plötzlich zunehmen, FEV1- bzw. Peak-flow-Werte fallen, Beta-Agonisten nicht mehr wirken wie gewohnt oder zunehmend häufig gebraucht werden.

Bei schwerem Asthma führt nur Patientenschulung zum Erfolg

Durch rasches Einschreiten lassen sich schwere Exazerbationsverläufe erfahrungsgemäß vermeiden, so die Pneumologen. Im Rahmen der Selbstüberwachung kann Peak-flow(PF)-Monitoring hilfreich sein, doch Vorsicht: Verlässt man sich allein auf das PF-Protokoll, werden Exazerbationen oft erst mit einer Latenz von 48 Stunden erkannt. Daher empfiehlt es sich, subjektive Symptome und PF-Verlauf gemeinsam zu betrachten.

Sinnvollerweise geben Sie dem Betroffenen orale Steroide für den Fall der Fälle an die Hand, um zeitnah auf Verschlechterungen zu reagieren. Diese Autonomie macht sich besonders dann bezahlt, wenn der Patient sich auf Reisen begibt. Haben die Asthma-Symptome nur leicht zugenommen, genügt eventuell die Vervierfachung der ICS-Dosis.

Bei akuter Exazerbation Steroide systemisch geben

Fällt hingegen die FEV1 rasch ab, bedarf es eines systemischen Steroidstoßes (40–60 mg Prednisolon-Äquivalent oral) über mindestens drei Tage. Beenden kann man die systemische Therapie, sobald der individuelle FEV1-Bestwert nach Beta-Agonist-Anwendung wieder erreicht ist. Asthma-Symptome und PF-Variabilität können dennoch eine Zeit lang persistieren, um dies zu behandeln genügt jedoch die vorübergehende Erhöhung der ICS-Dosis. Währt der orale Steroidstoß nicht länger als acht Tage, braucht man nicht auszuschleichen.

Was die therapeutischen Besonderheiten bei verschiedenen Asthma-Phänotypen angeht, so stehen beim allergischen Asthma Allergenkarenz und Immuntherapie obenan. Ein wichtiger Pfeil im Köcher: der IgE-Antikörper Omalizumab (vom Spezialisten verordnet). Bei eosinophilem Asthma wirken hochdosierte ICS wie z.B. Ciclesonid.

Allergenkarenz und Antikörper gegen Allergisches Asthma

Als Hoffnungsträger für die Zukunft nennen die Autoren den Anti-IL5-Antikörper Mepolizumab. Bei der oft zugleich vorliegenden ASS-Intoleranz lohnt ein Therapieversuch mit Montelukast. Bei neutrophilem Asthma raten die Autoren zur längerfristigen Gabe niedrigdosierter Makrolide (nach Ausschluss von Nikotinkonsum). Diese Antibiotika wirken zusätzlich antiinflammatorisch an der Bronchialmukosa. Das Asthma der übergewichtigen Frauen bedarf dagegen anderer Strategien. Ein dramatischer Gewichtsverlust – durch Magenbypass-Operation – bewirkt erwiesenermaßen eine Besserung der Asthmakontrolle.

Quelle: T. Rothe et al., Swiss Medical Forum 2015; 15 (24): 573–579
*Fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid **Global Initiative of Asthma (GINA), www.ginasthma.org