Neuzulassungen in aktueller Leitlinie berücksichtigt

In der letzten Überarbeitung hatten es die Autor:innen schon angekündigt: „Eine jährliche Aktualisierung der Leitlinie wird angestrebt.“ Gesagt, getan. Nur 13 Monate später ist die nunmehr dritte Version der Empfehlungen zum Leberzellkarzinom (HCC) und den biliären Tumoren verfügbar. Grundlegend umstellen muss sich nach der Überprüfung sämtlicher Statements niemand, die Algorithmen zu Diagnostik und Therapie der genannten Krebserkrankungen bleiben unverändert. Einige Details jedoch haben die Expert:innen unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen an den aktuellsten Wissensstand angepasst.

So weiten die neuen Leitlinien die Möglichkeit zur Früherkennung eines HCC auf zusätzliche Risikogruppen aus. War eine regelmäßige Vorsorgeuntersuchung bislang v.a. Personen mit Leberzirrhose sowie ggf. mit fortgeschrittener Leberfibrose angeraten, kann man nach Ansicht der Expert:innen aber auch Betroffenen von selteneren Erkrankungen die halbjährliche Ultraschalluntersuchung anbieten. Explizit erwähnen sie hierbei die akute intermittierende Porphyrie, die Glykogenspeicherkrankheit, Morbus Gaucher sowie die Tyrosinämie vom Typ I.

FDA hat Genehmigung widerrufen

Leberkarzinome werden – wann immer möglich – reseziert. Ist die Behandlung des Tumors nur medikamentös machbar, stellt die Kombination aus Atezolizumab und Bevacizumab nach wie vor das Mittel der Wahl dar. Intensiver auseinandergesetzt hat sich das Leitliniengremium jedoch mit der Rolle von Immuntherapien, wenn alle anderen Behandlungsoptionen erschöpft sind. Grund dafür war u.a., dass die FDA kurz vor Erscheinen der letztjährigen Aktualisierung die Zulassung von Nivolumab für diesen Therapiezweck widerrufen hatte – und der Hersteller den PD1-Hemmer jetzt nicht mehr als Monopräparat für diese Indikation beim HCC anbietet.

In den USA weiterhin genehmigt, so die Expert:innen, seien dagegen Pembrolizumab sowie die Kombination von Ipilimumab und Nivolumab in der Dosierung von 3 mg/kgKG bzw. 1 mg/kgKG alle drei Wochen, gefolgt von einer Nivolumab-Monotherapie. In der CheckMate-040-Studie sprach nahezu ein Drittel der Teilnehmenden auf dieses Schema an und das mediane Gesamt­überleben betrug fast 23 Monate.

Hierzulande ist allerdings keiner dieser Checkpoint-Inhibitoren beim HCC zugelassen. Zudem bewertet das Gremium die Datenlage derzeit noch als „nicht ganz eindeutig“ und spricht daher keine evidenzbasierte Empfehlung aus. Aufgrund der hohen Response-Raten und der Dauer des Ansprechens befürworten die Expert:innen die Immuntherapie aber grundsätzlich – wenn auch nur in Einzelfällen bei ausreichendem ECOG-Status und einer guten ­Leberfunktion.

Für die Behandlung des Gallengangskarzinoms kommt nicht nur der Resektion, sondern auch der adjuvanten Systemtherapie eine große Bedeutung zu. Sie beginnt im Idealfall innerhalb von zwölf Wochen nach der Operation und erfolgt mit Capecitabin. Nach Maßgabe der Empfehlungen sollte man diese Option insbesondere allen Patient:innen mit Lymphknotenmetastasen (N1), positiven Schnitträndern (R1) oder wenig differenzierten Tumoren vom Grad 3 anbieten, da sie das größte Risiko haben, ein Rezidiv zu erleiden. Den Angaben zufolge liegt die Rückfallquote nach radikaler chirurgischer Tumorentfernung für ein perihiläres Cholangiokarzinom bei 40–80 %.

Als Alternative dazu bringen die Autor:innen weiterhin die Teilnahme an der ACTICCA-1-Studie ins Spiel, die immer noch Personen rekrutiert. An ihr seien fast alle Universitätszentren des Landes betei-ligt – mit dem Ziel, die Wirksamkeit einer adjuvanten Chemotherapie mit Gemcitabin plus Cisplatin gegenüber dem aktuellen Standard Capecitabin zu testen. Die Kombination stellt derzeit auch das bevorzugte Mittel für die Erstlinie inoperabler Gallenblasenkarzinome dar.

Bedeutendere Rolle für molekulare Marker

Versagt diese und lässt der Zustand der oder des Erkrankten es zu, soll man eine weitere pharmakologische Behandlung anbieten. Früher lag der Konsens hierbei auf einem (modifizierten) FOLFOX-Regime, da dieses das Überleben gegenüber einer symp­tomorientierten Therapie immerhin um knapp einen Monat auf etwa ein halbes Jahr verlängern kann. Insgesamt ist das aber ein eher überschaubarer Erfolg und auch andere Substanzen brachten Betroffenen nur geringe Überlebensvorteile, weshalb die Expert:innen der Leitlinie schon im vergangenen Jahr den Bedarf an mehr klinischen Untersuchungen zu neuen Optionen anmahnten.