Non-HDL-C in den Zielbereich drücken

Eine diabetische Dyslipidämie entsteht bereits ab Triglyzeridwerten > 120 mg/dl. Bei diesen Konzen­trationen werden in der Leber vermehrt TG-reiche VLDL und ihre Remnants gebildet, die eng mit dem kardiovaskulären Risiko assoziiert sind. Ein guter Marker dafür ist das Non-HDL-Cholesterin, da es nicht nur LDL, sondern auch atherogene Lipoproteine wie VLDL einschließt. Die Zielwerte liegen immer um 30 mg/dl höher als die für das LDL, erklärte Prof. Dr. Martin Merkel vom Endokrinologikum Hamburg und erinnerte an die Empfehlungen der europäischen Gesellschaften für Kardiologie und Atherosklerose:

• Bei moderatem kardiovaskulären Risiko sollten das LDL < 100 mg/dl und das Non-HDL < 130 mg/dl liegen. Dies gilt für Diabetes­­­­­­­­­­pa­tienten mit einer Erkrankungsdauer von weniger als zehn Jahren, einer Typ-1-Diagnose vor dem 35. oder einer Typ-2-Diagnose vor dem 50. Lebensjahr.
• Ein hohes kardiovaskuläres ­Risiko ist bei einem Diabetes ohne End­organschäden aber weiteren Risiko­faktoren und einer Erkrankungsdauer von mehr als zehn Jahren gegeben. Die Grenzwerte für LDL bzw. Non-HDL betragen < 70 mg/dl bzw. < 100 mg/dl.
• Für ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko sprechen beim Diabetiker Endorganschäden, mindestens drei weitere Risikofaktoren und eine Dauer des Typ-1-Diabetes von mehr als 20 Jahren. In diesen Fällen sollte das LDL < 55 mg/dl und das Non-HDL < 85  mg/dl liegen.

Triglyzeride reagieren auf Abspecken, Diät und Sport

Wie therapiert man ein erhöhtes Non-HDL-Cholesterin? Die gute Nachricht: Alles was an Medikamenten zur LDL-Senkung zur Verfügung steht, senkt auch das Non-HDL-Cholesterin. Somit kommen die gleichen Algorithmen zum Tragen wie bei erhöhtem LDL-Cholesterin – man ändert praktisch nur den Zielwert. Triglyzeride sprechen exzellent auf Lebensstilinterventionen wie Gewichtsreduktion, Sport und Diät an, sagte Prof. Merkel.

Eine große Metaanalyse zum kardiovaskulären Nutzen der üblichen Omega-3-Fettsäuren-Präparate mit fast 80.000 Probanden zeigte kein positives Signal. Das führte vor einigen Jahren zum Entscheid der EMA, dass auf den entsprechenden Packungen sowie in den Fach- und Gebrauchsinformationen nicht mehr „schützt vor Herzinfarkten“ stehen darf.

Es gab allerdings eine positive Endpunktstudie (REDUCE-IT) für hoch dosierte Eicosapentaensäure (EPA 2x2 g/d) als Add-on zur Statintherapie, die eine Risiko­reduktion zeigte. Aus Sicht von Prof. Merkel müsste dieses Ergebnis aufgrund methodischer Mängel der Untersuchung aber erst noch durch weitere Untersuchungen bestätigt werden. Das entsprechende Präparat ist 2022 aus wirtschaftlichen Gründen vom deutschen Markt genommen worden, berichtete der Kollege. Seinen Patienten ­empfiehlt er keine Supplementation von Omega-3-Fettsäuren, stattdessen rät er zu fischreicher Kost, da es dafür bessere Daten gibt.

Fibrate sind nach gescheiterten Endpunktstudien ebenfalls ein bisschen ins Hintertreffen geraten. Allerdings hatten alle neueren ­Arbeiten einen Statin-Background. Ältere Studien ohne Statine deuten dagegen auf eine kardiovaskuläre ­Risikoreduktion hin. Eine ganz große Hoffnung war Pemafibrat, da es zu einer sehr starken Senkung der Triglyzeride führt. Eine kardiovaskuläre Endpunktstudie mit der Substanz wurde jedoch abgebrochen, da sich kein Unterschied zwischen Verum und Placebo abzeichnete.

Fibrate senkten Rate an Amputationen um 37 %

Möglicherweise gibt es aber ganz andere positive Effekte der Fibrate, sagte Prof. Merkel. In der FIELD-Studie, in die Patienten mit Typ-2-Diabetes unter Statintherapie eingeschlossen waren, fiel eine deutlich verminderte Rate an Amputationen (ca. -37 %) unter Fenofibrat auf. Wahrscheinlich lässt sich das nicht lipidologisch erklären, möglicherweise spielen ganz andere Mechanismen eine Rolle, sagte der Diabetologe. Auch die Progression der dia­betischen Retinopathie scheint sich durch Fenofibrat abbremsen zu lassen.

Quelle: Kongressbericht Diabetes Kongress 2023