Ödeme, Hypoalbuminämie und Proteinurie

Ein nephrotisches Syndrom ist gekennzeichnet durch Ödeme, Hypoalbuminämie und Proteinurie. Bei acht von zehn Kindern liegt eine Minimal-Change-Disease (MCD) zugrunde, bei etwa 35 % der erwachsenen Patienten ist eine fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS) die Ursache. Beide Nierenerkrankungen zeigen im Elektronenmikroskop abgeflachte Podozytenfortsätze. Lichtmikroskopische Veränderungen fallen bei der MCD nicht auf. Liegt jedoch eine FSGS vor, zeigen bis zu 50 % der Glomeruli Vernarbungen, sind aber nur teilweise sklerosiert.

Leitlinien beinhalten nun neue Klassifikation

Eine Nierenbiopsie ist bei erwachsenen Patienten zur Diagnose zwingend erforderlich, während man bei Kindern zunächst darauf verzichtet und stattdessen versuchsweise Steroide gibt. Eine Biopsie kommt bei ihnen erst in Betracht, wenn die Therapie fehlschlägt oder Rezidive auftreten.

In den überarbeiteten KDIGO*-Leitlinien wurde nun die Klassifikation von MCD und FSGS vereinheitlicht. Klar voneinander abgegrenzt werden primäre, sekundäre und genetisch bedingte Ausprägungen:

• Primäre Formen manifestieren sich mit akut einsetzendem nephrotischem Syndrom. Unklar bleibt, ob die MCD eine frühe milde Form der primären FSGS oder eine eigenständige Entität ist.
• Sekundäre Formen einer MCD sind sehr selten. Bei der FSGS empfiehlt es sich dagegen immer, potenzielle Ursachen wie Hyperfiltration, Medikamente, Virusinfektionen oder andere Systemerkrankungen auszuschließen. An eine sekundäre FSGS sollte man denken, wenn eine subakute Proteinurie ohne nephrotisches Syndrom auftritt und die Podozytenabflachung im Elektronenmikroskop nicht global, sondern segmental verteilt ist.
• Eine genetisch bedingte MCD kommt bei Erwachsenen sehr selten vor. Jedoch wurden in letzter Zeit vermehrt genetische Formen der FSGS erkannt. Bisher kennt man über 60 pathogene Mutationen von podozytenspezifischen Genen. Eine genetische Ursache liegt nahe bei früher Erstmanifes­tation, familiärer Häufung oder wenn Patienten auf die immunsuppressive Therapie nicht gut ansprechen. Dann empfiehlt sich eine genetische Untersuchung in einem spezialisierten Zentrum.

Fehlen bei FSGS-Läsionen, sowohl nephrotisches Syndrom als auch Anhaltspunkte für eine sekundäre oder genetische Form, werden sie als FSGS-UC klassifiziert.

Die MCD spricht i.d.R. sehr rasch auf Immunsuppressiva an, weshalb man auf eine Basistherapie oft verzichten kann. Bei FSGS-Formen ist letztere jedoch erforderlich. Sie besteht aus RAAS-Inhibitoren, Kochsalzrestriktion und Nikotinverzicht. Der systolische Blutdruck sollte auf < 125 mmHg eingestellt werden. Ein optimierter Lipidstatus und Kalzium-Phosphat-Haushalt bessern langfristig die Prognose. Wegen des erhöhten thromboembolischen Risikos ist bei Patienten mit nephrotischem Syndrom auch eine Antikoagulation nötig.

Die immunsuppressive Erstlinientherapie besteht bei primären Formen aus hochdosierten Steroiden. Fast 90 % der MCD-Patienten und 40–80 % der FSGS-Fälle sprechen darauf an. Die hohe Dosis sollte idealerweise gegeben werden, bis eine Vollremission erreicht ist, mindestens aber für 2–4, maximal für 16 Wochen. Danach werden die Steroide ausgeschlichen. Das Ansprechen auf die Therapie muss durch regelmäßige Quantifizierung der Proteinurie überwacht werden.

Bei Kontraindikationen oder steroidrefraktärem Verlauf haben sich Calcineurin­inhibitoren als effektive Alternative erwiesen. Die Therapie sollte auch nach Erreichen einer Remission für ein weiteres Jahr fortgeführt und danach ausgeschlichen werden (Cave: erhöhtes Hautkrebsrisiko). Der Einsatz anderer Immunsuppressiva (z.B. Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil, Rituximab) ist möglich, für FSGS werden sie mangels Daten allerdings nicht explizit empfohlen.

Eine Substanz, die seit Neuestem bei MCD oder ­FSGS zur Nephroprotektion eingesetzt werden kann, ist der SGLT2-Hemmer Dapagliflozin. Auch für Sparsentan gibt es vielversprechende Daten aus einer Phase-2-Studie. Die Substanz wird nun in einer Phase-3-Studie bei Patienten mit FSGS untersucht. 

* Kidney Disease Improving Global Outcomes

Quelle: Diefenhardt P et al. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147: 332-336; DOI: 10.1055/a-1334-2135