Operative Empfehlungen für Patient:innen aktualisiert

Wichtig sei, alle operativen Entscheidungen auch im Kontext der postoperativen Optionen zu treffen, kommentierte Prof. Toralf Reimer, Klinikum Südstadt, Rostock, einleitend ein modifiziertes Statement der AGO Mamma zum operativen Kapitel. In der primären operativen Situation bleibt die Sentinel-Lymphnode-Exzision (SLNE) Standard im Falle eines klinisch unauffälligen Ultraschalls in der Axilla. Neu ist, dass ein Patient:innenkollektiv definiert wurde, bei dem auf eine SLNE verzichtet werden kann. Diese Empfehlung basiert auf den Studien INSEMA und SOUND. Die Definitionskriterien lehnen sich an das mehrheitlich Low-risk-Kollektiv aus INSEMA an, für das sich kein Vorteil durch die SLNE ergeben hatte. 

Laut AGO Mamma kann demnach bei postmenopausalen Erkrankten (Alters-Cut der AGO: ≥ 50 Jahre) mit HR⁺/HER2^- Mammakarzinom und präoperativer Tumorgröße bis 2 cm (cT1 cN0; G1/2), bei denen eine brusterhaltende Operation (BEO) mit Ganzbrust-Bestrahlung indiziert ist, auf eine SLNE verzichtet werden (1b B +). Eine Doppelplus-Empfehlung wurde in einer knappen Abstimmung abgelehnt, berichtete Prof. Reimer, da noch Daten einer dritten Studie aus Holland ausstehen. 

Änderungen bei ALND-Indikationen

Basierend auf den Daten der SENOMAC-Studie modifizierte die AGO Mamma ihre Aussagen zu der Frage, wann bei primärer Operation eine komplette Axilladissektion (ALND) indiziert ist. Weiterhin gibt es keine Empfehlung für eine ALND bei brusterhaltend operierten Pati-ent:innen mit 1-2 Makrometastasen im Sentinel (1b A -). Neu: Diese Empfehlung schließt jetzt auch die T3-Karzinome (cN0 pN1 [sn], T1-3, < 3 SN+) ein. Voraussetzung ist, dass nach BEO eine adäquate Bestrahlung und adäquate Systemtherapie erfolgt.

Für die Gruppe der mastektomierten Personen mit 1–2 Makrometastasen (cN0 pN1 [sn]) hat die AGO Mamma ein Downgrading mit Blick auf die Komplettierung der ALND vorgenommen. 

• Patient:innen mit postoperativer Bestrahlung der Thoraxwand: Auf hohem Evidenzniveau wird keine ALND mehr empfohlen (1b B -). Die klare Absage der AGO Mamma an die ALND basiert auf den Daten der SENOMAC-Studie, die keinen Vorteil zugunsten der komplettierenden ALND ergeben haben.
• Erhalten die Erkrankten keine postoperative Radiatio der Thoraxwand hat die AGO Mamma die Komplettierung der ALND von einer Plus-Empfehlung auf eine Option für den Einzelfall heruntergestuft (2b B +/-). In einer aktuellen Metaanalyse, inkl. pros-pektiver Studiendaten, wurde kein Unterschied zwischen ALND und alleiniger SLNE beobachtet. 

Das operative Vorgehen nach neoadjuvanter Therapie unterscheidet sich nach dem Nodalbefall. Bei einer primär unauffälligen Axilla (cN0) ist die SLNE nach neoadjuvanter Chemotherapie (NACT) weiterhin Standard (ycN0). Geändert hat sich, dass für Patient:innen mit isolierten Tumorzellen nach NACT und SLNE (ypN0(ie) [sn]) keine ALND mehr empfohlen wird (2b B -), berichtete Prof. Dr. Thorsten Kühn, Brustzentrum, Filderklinik, Filderstadt-Bonlanden. Hintergrund für das Downgrading sei, dass die ALND keinen diagnostischen Gewinn generiere. Das gelte auch für Personen mit Mikrometastasen (ypN1mi [sn]), für die eine ALND nur noch im Einzelfall eine Option sein sollte (2b C +/-). Unverändert bleibt die Empfehlung zur ALND für Personen mit Makrometastasen (ypN1 [sn]) bestehen (2b C ++).

In der Gruppe der Erkrankten mit primärem Nodalbefall (cN+) und klinisch unauffälliger Axilla nach NACT (ycN0) blieb es bei einer Plus-Empfehlung sowohl für die ALND als auch die TAD*, berichtete Prof. Kühn. Noch fehlten die Daten, um die ALND durch die TAD zu ersetzen. 

Analog zu den Entscheidungen bei primär unauffälliger Axilla gab es für die nach NACT konvertierten Patient:innen (ycN0), die eine TAD erhalten haben, ein Downstaging: Mangels diagnostischen Erkenntnisgewinns besteht auch hier keine Empfehlung für eine ALND bei Nachweis von isolierten Tumorzellen nach NACT und Operation (ypN0 (ie): 2b B -). Werden Mikrometastasen detektiert (ypN1mi), sollte nur noch im Einzelfall eine ALND erfolgen (2b B +/-). Für Personen mit Makrometastasen (ypN+) bleibt es bei einer Kann-Empfehlung für die ALND (2b B +). 

* targeted axillary dissection

Quelle:
Kühn T, Reimer T. AGO Mamma State of the Art Meeting 2025; Vortrag: „Operative Therapie unter onkologischen Aspekten“