Patient:innenselektion und gutes Nebenwirkungsmanagement stehen an oberster Stelle
Ein effektives Nebenwirkungsmanagement ist enorm wichtig, um immunvermittelte Toxizitäten unter Checkpoint-Inhibition zu vermeiden.
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Immunvermittelte Nebenwirkungen hängen von verschiedenen Faktoren ab: der Dosierung, der eingesetzten Substanz bzw. Kombination, aber auch von prädisponierenden Faktoren der Patient:innen. Man müsse daran denken, dass jedes Organ betroffen sein könne, betonte Prof. Dr. Diana Lüftner, Immanuel Klinik Märkische Schweiz, Medizinische Hochschule Brandenburg. Auch nach dem Ende der Behandlung könnten noch immunvermittelte Toxizitäten auftreten.
Für ein effektives Nebenwirkungsmanagement sei die frühzeitige Diagnose entscheidend, um schnell eingreifen und eine reversible Situation erreichen zu können. Die Betroffenen müssten daher engmaschig kontrolliert werden und gut aufgeklärt sein. Grundsätzlich bestehe eine großzügige Indikation für Immunsuppressiva. Zudem sei die adäquate Patient:innenselektion entscheidend, betonte Prof. Lüftner. Dies stelle eine Herausforderung dar, da bislang entsprechende prädiktive Marker für das Mammakarzinom fehlten. Die PD-L1-Expression, die im metastasierten Setting Bestandteil der Zulassungen ist, sei kein ausreichend verlässlicher Faktor.
Nebenwirkungen der Checkpoint-Inhibitoren
Haupttoxizitäten (≥ 10 %) unter Checkpoint-Inhibitoren umfassen gastrointestinale Komplikationen und Hautveränderungen. Während gastrointestinale Nebenwirkungen in der Regel selbstlimitierend und damit gut beherrschbar seien, blieben Hautprobleme unbehandelt über die gesamte Therapiedauer bestehen und könnten den Betroffenen sehr zermürben, so Prof. Lüftner. Deutlich seltener (< 10 %) seien z.B. Leber-, Lungen- und Nierentoxizitäten.
Endokrinologische Nebenwirkungen sind irreversibel
Zu den wichtigsten Toxizitäten – speziell bei Patient:innen mit potenzieller Heilungschance – zählten endokrinologische Nebenwirkungen, da sie irreversibel sind, so Prof. Lüftner. Eine Hyperthyreose könne leicht übersehen werden, da sie häufig asymptomatisch verlaufe. Betroffene mit Hypophysitis klagten oftmals über Kopfschmerzen und Müdigkeit. Im Fall eines Gesichtsfeldausfalls müsse ein endokrinologisches Labor und eine Magnetresonanztomografie veranlasst werden.
In der Regel lassen sich Grad-1-Nebenwirkungen mit einer supportiven Behandlung und engmaschigen Kontrollen gut managen. Ab Grad 2 seien zusätzlich orale Kortikosteroide indiziert; eine Therapiepause könne sinnvoll sein. Grad 3 erfordere zusätzlich zur supportiven Behandlung eine intravenöse Kortikosteroid-Gabe (1–2 mg/kgKG Prednisolon). Bessere sich die Situation nicht innerhalb von 48 Stunden, seien andere Formen der Immunsuppression notwendig, zum Beispiel die Gabe von Infliximab oder Mycophenolat-Mofetil. Ggfs. müsse man eine entsprechende Fachärztin oder einen Facharzt zurate ziehen und eine erweiterte organspezifische Diagnostik durchführen. Steroide müssten langsam (über 3–6 Wochen) ausgeschlichen werden.
Gefährlich sei die Pneumonitis, so Prof. Lüftner. Husten stelle ein Leitsymptom dar, weshalb bei hustenden Patient:innen unbedingt eine Computertomografie veranlasst werden sollte. Ob eine Bronchoskopie notwendig ist, müsse gut beraten werden, da diese eine Pneumonitis verschlimmern könne. Treten schwere Diarrhöen auf, müsse gut überlegt werden, ob man koloskopiert, weil ein erhöhtes Perforationsrisiko bestehe. Kommt es zur Perforation, seien Steroide kontraindiziert.
Quelle: Lüftner D. DKK 2022; 35. Vortrag „Immuntherapie zu welchem Preis? Nebenwirkungen der neuen Therapien“
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