Psychiatrischer Notfall: Welche Pharmaka wirken rasch und sicher?

Bewusstseinsstörungen, affektive Symptome, Antriebsstörungen, psychotische Symptome, Orientierungsprobleme – sie alle können so ausgeprägt sein, dass für den Betroffenen eine erhebliche gesundheitliche Schädigung droht. Allgemeine Therapiemaßnahmen wie das Aufbauen einer Beziehung und das Verhindern von Eigen- und Fremdgefährdung sowie Strategien der Krisenintervention (z.B. „talk-down“) sind dann wichtige Säulen. Im Akut­fall reichen sie aber meist nicht aus, man braucht eine effektive Pharmakotherapie, betont Dr. Claus Liebe von der Allgemeinpsychiatrie am Alexianer Krankenhaus in Aachen.

Die eingesetzten Medikamente sollten für die jeweilige Indikation (beispielsweise akuter Erregungszustand mit und ohne psychotische Syndrome, Delir oder Intoxikationen durch zentral wirksame Substanzen) zugelassen sein und mit hoher Wahrscheinlichkeit gegen die Zielsymptome wirken. Ebenfalls wichtig sind eine sichere Applikationsform – die Therapie sollte bevorzugt oral erfolgen –, eine möglichst kurze Wirklatenz, eine gute Steuerbarkeit und ein geringes Risiko für Interaktionen.

Lorazepam-Gabe ohne Kumulationsgefahr

Eine medikamentöse Zwangsbehandlung darf nur bei eindeutiger rechtlicher Grundlage erfolgen, beispielsweise wenn ein rechtfertigender Notstand nach § 34 Strafgesetzbuch vorliegt.

Den größten Stellenwert in der notfallmäßigen Pharmakotherapie haben Benzodiazepine, vor allem Lorazepam und Diazepam, sowie die Antipsychotika Olanzapin und Haloperidol, schreibt Dr. Liebe.  

Lorazepam

Braucht man ein potentes Anxio­lytikum oder steht bei dem Patienten ein katatoner Zustand im Vordergrund, ist Lorazepam zu bevorzugen. Die Zulassung hat das Benzodiazepin zur symptomatischen Kurzzeitbehandlung von Angst-, Spannungs- und Erregungszuständen sowie zur adjuvanten, kurzfris­tigen Behandlung schwerer Angst- und Erregungszustände bei Psychose und Depression.

Lorazepam lässt sich aufgrund seiner Halbwertszeit und Kinetik gut steuern, ein Kumulationsrisiko liegt nicht vor. Die Dosierung beträgt intravenös wie intramuskulär 1–2 mg, wobei bei i.v. Gabe eine Applikationsrate von 2 mg/min nicht überschritten werden sollte. Oral liegt die maximale Dosis im Rahmen der Zulassung bei 7,5 mg/24 h. Bei der initialen Dosis gilt die Faustformel: 0,05 mg Lorazepam pro Kilogramm Körpergewicht. Falls erforderlich, kann man die Gabe nach zwei Stunden wiederholen.

Diazepam

Die Wirkung von Diazepam tritt rasch ein und führt zu einer starken Sedierung. Das Benzodiazepin ist zugelassen für die symptomatische Behandlung von akuten und chronischen Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen. Laut Dr. Liebe eignet es sich gut zur schnellen Kontrolle von agitierten Erregungszuständen. Aufgrund der Halbwertszeit von bis zu 56 Stunden und der Bildung aktiver Metaboliten besteht aber ein hohes Kumulationsrisiko. Die Dosierung beträgt bei intravenöser, intramuskulärer und oraler Gabe 5–10 mg, allerdings wird die Substanz i.m. appliziert schlecht resorbiert.

Auch Midazolam findet zunehmend im Kontext psychiatrischer Notfälle Verwendung. Es besitzt hierfür aber keine Zulassung und sollte nach Ansicht des Aachener Psychiaters außen vor bleiben.