Risiken werden oft übersehen

Das Serotoninsyndrom stellt zwar eher eine Seltenheit dar, kann aber schnell lebensbedrohlich werden. Es macht sich mit einer kaum beherrschbaren Hyperthermie bemerkbar, dazu kommen Bewusstseinsstörungen, Tremor, Myoklonien und Tachykardien. Wie der Name schon vermuten lässt, tritt es im Wesentlichen unter Antidepressiva auf, die die Serotoninkonzentration erhöhen. Meist führt aber erst die Kombination mit ähnlich wirkenden Präparaten wie ­Fentanyl oder Methadon zu dem Syndrom. Aber auch das Anti­biotikum Linezolid birgt eine Gefahr: Es wirkt zusätzlich als MAO-Hemmer und somit ebenfalls serotonerg, sodass die gleichzeitige Gabe mit SSRI oder SNRI das Risiko für ein Serotoninsyndrom steigert. Die einzige kausale Therapie besteht im Absetzen der verantwortlichen Substanzen.

Anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit und Konzentrationsstörungen sind eine Nebenwirkung vieler Antidepressiva. Besonders stark treten sie unter den Trizyklika auf, die zwar gut koanalgetisch wirken, auf die man aber vor allem bei älteren Menschen wegen der ausgeprägten unerwünschten Wirkung verzichten sollte. Einzige Ausnahme ist Nortriptylin aufgrund seiner geringen anticholinergen Aktivität. 

Hyponatriämien mit Lethargie, kognitiven Störungen, Übelkeit/Erbrechen und Kopfschmerzen entwickeln sich meist schleichend und fallen daher oftmals erst spät auf. Diesbezüglich unterscheiden sich die Antidepressivaklassen kaum, am seltensten findet man sie unter Mirtazapin. Zur Erinnerung: Eine schwere Hyponatri­ämie (< 120 mmol/l) muss langsam ausgeglichen werden (maximal 10 mmol/l in 24 Stunden), um eine pontine Myelinolyse zu vermeiden. Außerdem sollte man prüfen, welche sonstigen Medikamente an dem Natriummangel bzw. der relativen Hypervolämie beteiligt sein könnten (z.B. Diuretika, ACE-Hemmer, Neuroleptika wie Haloperidol).

Blutungen treten vor allem bei serotonergen Antidepressiva auf

Eine erhöhte Krampfanfälligkeit verursachen vor allem SSRI, SNRI und Trizyklika, und das ganz besonders bei Patienten mit bereits vorhandener Epilepsie. Mirtazapin ist in diesem Fall weniger riskant. 

Die verlängerte QTc-Zeit durch Antidepressiva mit der Folge von Torsades-des-Pointes betrifft zum einen ältere Patienten (> 65 Jahre), zum anderen solche, die begleitend Wirkstoffe mit ähnlichem Risiko einnehmen. Dazu gehören viele Anti­arrhythmika, aber auch Neuroleptika und Makrolid­antibiotika. Besonders gefährdet sind außerdem Frauen, Patienten mit Hypokali­ämie und mit vorbestehenden Herz­erkrankungen.

Quelle: Baum S. Schmerzmedizin 2023; 39: 22–25; DOI: 10.1007/s00940-023-4298-7