Schluss mit Juckreiz und Ekzem

Von zentraler Bedeutung ist die topische Behandlung der trockenen Haut. Der Feuchtigkeitsmangel kann Juckreiz auslösen, die Kinder kratzen sich, was die Barriere­störung verstärkt und die Ekzembildung fördert – schlussend­lich entsteht ein Circulus vitiosus aus Jucken und Kratzen. Inzwischen haben viele placebokontrollierte Studien gezeigt, dass eine Basistherapie der trockenen Haut bei der atopischen Dermatitis (AD) unverzichtbar ist.

Reine Fette wie Vaseline eignen sich wegen ihrer okklusiven Wirkung nicht zur Behandlung. Moderne Therapeutika dagegen hydratisieren die Haut, halten dort das Wasser und erzielen so einen anhaltenden Effekt. Eine Option ist Glycerin, es wirkt stark wasserbindend und wird schon von jungen Säuglingen sehr gut vertragen, schreiben Dr. Frank Ahrens vom Kinderarzthaus Stadelhofen in Zürich und Kollegen. Unguentum emulsificans aquosum enthält in der Standardrezeptur 5 % Glycerol. Die wasserreiche hydrophile Creme muss aber sehr häufig aufgetragen werden. Eine Alternative bietet z.B. die Basiscreme DAC* mit 10 % Glycerol und einem Öl. Industriell hergestellte Cremes können bis zu 30 % Glycerin enthalten.

Die Wirksamkeit ungesättigter Fettsäuren (z.B. Nachtkerzensamenöl) wurde bisher nicht belegt. Mandelöl hat einen fettenden Effekt ohne zu trocknen und Allergien treten nur sehr selten auf. Erdnuss- und Sonnenblumenöl sind halbtrocknend. Lein- und Olivenöl sind wegen des trocknenden Effekts ungeeignet. An Olivenöl stört zudem viele der Geruch­.

Der wasserbindende Harnstoff darf wegen des starken Brennens nicht auf entzündete Haut und Rhagaden aufgetragen werden. Bei kleinen Kindern bildet sich oft eine lokale Rötung. Dennoch kommt Urea für unter Sechsjährige infrage, wenn man die Verträglichkeit vorher an einem kleinen Areal ausprobiert. Die Wirkung bei einem Gehalt unter 5 % ist im Kindesalter bisher nicht belegt. Auf Duftstoffe und Konservierungsmittel sollte man verzichten, erinnern die Autoren. Das Antipruriginosum Polidocanol eignet sich nicht zur Dauertherapie. Bufexamac und Lanolin (Wollwachs) werden wegen der allergenen Potenz nicht mehr genutzt.

Basistherapeutika werden von der Kasse gezahlt

Für Badezusätze konnte kein negativer Einfluss ermittelt werden, die jungen Patienten dürfen also so oft baden, wie sie möchten. Anschließend ist rasches Einfetten angezeigt, um die Feuchtigkeit in der Haut zu halten. Was die Kosten angeht, dürfen nach einem Beschluss des G-BA Basistherapeutika bis zum Alter von 16 Jahren zulasten der GKV verschrieben werden.

Zur Lokaltherapie der entzündeten Haut eignen sich topische Kortikosteroide (TCS). Diese wurden anhand ihrer Wirkstärke nach Niedner in vier Klassen eingeteilt. Zur Klasse 1 gehört Hydrocortison. In der Praxis wird der therapeutische Index genutzt. Dieszbezüglich schneiden die vier TCS Mometasonfuroat (1 mg/g), Prednicarbat (2,5 mg/g), Methylprednisolonaceponat (1 mg/g) und Hydrocortisonbutyrat (1 mg/g) am besten ab. Alle gehören der Niednerklasse 2 oder 3 an. Prednicarbat wirkt am stärksten lipophil bei guter Depotbildung in der Haut und einem sehr niedrigen Risiko für systemische Effekte. Für Säuglinge genügt oft Hydrocortison in einer Konzentration von 0,5 % oder 0,25 %. Bei sachgerechter Anwendung ist das Risiko für unerwünschte Wirkungen sehr gering, betonen die Autoren. Zu beachten ist, dass Gesicht und Genitalbereich nicht mit TCS behandelt werden dürfen.

Als weitere Option bieten sich die topischen Calzineurininhibitoren (TCI) Pimecrolimus und Tacrolimus an. Beide wirken antiinflamma­torisch, verursachen aber nicht die lokalen Nebenwirkungen der Kortikoide. Als unerwünschte Effekte können kutane Missempfindungen auftreten, die aber mit zunehmender Therapiedauer häufig nachlassen. Die Wirkstärke entspricht der von TCS der Klassen 1 und 2. Sicherheit und Verträglichkeit der TCI wurden inzwischen auch für Kinder in Langzeitstudien gesichert.

Zur Langzeittherapie eignen sich Calzineurininhibitoren

Mit den TCI wurde das Konzept der proaktiven Therapie entwickelt: Nach der Initialbehandlung kann die Rezidivrate durch eine zweimal wöchentliche Applikation auf den Prädilektionsstellen stark reduziert werden. Seit 2022 sind die TCI zur Behandlung bei Kindern ab drei Monaten zugelassen, die auf TCS unzureichend ansprechen oder Kontraindikationen aufweisen.

Vor allem wenn mit einer Langzeittherapie über Wochen und Monate zu rechnen ist, empfehlen die Experten die Anwendung von TCI. Bewährt haben sich Blöcke von zwei, drei oder vier Monaten mit Wechseln zwischen TCS und TCI. Aber auch eine jahrelange TCI-Therapie ist möglich. Bei Immundefekten, nach Transplantation und auf (prä-)malignen Läsionen dürfen TCI nicht angewandt werden. Gleiches gilt für Hautareale mit florider Virusinfektion.

Auch das schwach antientzündliche Zink kann eventuell verwendet werden, wegen des trocknenden Effekts aber nur sehr kurzzeitig. Umschläge mit schwarzem Tee sind in der Akutsituation hilfreich. Sie desinfizieren und gerben, wirken allerdings kaum oder gar nicht antiinflammatorisch. Am besten lässt man den Tee lange ziehen und bewahrt ihn dann im Kühlschrank auf. Denn die niedrige Temperatur stillt den Juckreiz zusätzlich. Auf keinen Fall jedoch dürfen die „Alternativen“ den Einsatz von TCS und TCI verzögern, warnen die Autoren.

Die systemische Therapie erfolgt nach einem Stufenplan. Sie kommt in Betracht, wenn eine Reduktion der Triggerfaktoren und lokale Maßnahmen nicht zum Ziel führen. Ihr Ansatzpunkt ist die entzündliche oder pruriginöse Komponente der AD. Als besonders effektiv hat sich der Antikörper Dupilumab erwiesen. Dieser hemmt die proinflammatorischen Zytokine IL-4 und IL-13, indem er die Alphakette des Interleukin-4-Rezeptors (IL-4RA) blockiert. Das inzwischen auch für Kinder zugelassene Biologikum erzielt eine rasche und ausgeprägte Wirkung. Für Erwachsene gibt es Daten zur Langzeittherapie über 72 Wochen. Es zeigte sich eine anhaltende Reduktion des Area and Severity Index (EASI) um 90 % und des Juckreizes um 63 %.

An Nebenwirkungen traten Rötung und Irritationen an der Einstichstelle sowie Konjunktivitis mit einer Häufigkeit von 10 % auf. Ein Therapieabbruch war deswegen nur selten erforderlich.

Die Wirkung von Dupilumab in der Altersgruppe der 6- bis 12-Jährigen ist vergleichbar mit der bei Erwachsenen und Jugendlichen. Eine Zulassung besteht inzwischen für Kinder ab sechs Monaten. Als weitere Option kann inzwischen der JAK1-Hemmer Upadacitinib zur Behandlung bei Jugendlichen ab 12 Jahren eingesetzt werden. Unklar ist allerding noch, ob dieses oral anwendbare „small molecule“ effektiver ist als Dupilumab.

*    Deutscher Arzneimittelcodex

Quelle: Ahrens F et al. Monatsschrift Kinderheilkunde 2023, 10: 935-948; DOI: 10.1007/s00112-023-01841-4“