Schon auf frühen Stufen helfen Eos und FeNO 62

Als erste Leitlinie weltweit hat die deutsche Facharztleitlinie Asthma, die unter der Ägide von Prof. Dr. Marek Lommatzsch, Abteilung für Pneumologie am Universitätsklinikum Rostock, entstanden ist, im vergangenen Jahr das Therapieziel Remission formuliert.¹ Andere Länder haben nachgezogen – Spanien, Italien, Japan. Remission ist ein ehrgeizigeres Ziel als Asthmakontrolle, schon vom zeitlichen Rahmen her, stellte Prof. Lommatzsch klar. Verlangt wird Symptom- und Exazerbationsfreiheit ohne systemische Steroide (OCS) bei stabiler Lungenfunktion über mindestens ein Jahr. Um von einer guten Asthmakontrolle zu sprechen, reichen nach bisherigem Verständnis schon zwei bis vier Wochen stabile Verhältnisse. Ein weiterer wichtiger Aspekt bei dem neuen Konzept ist, dass die Therapie komplett ohne OCS auskommen soll, also ohne Kortison dann und wann. Um dieses Ziel zu erreichen, muss man umdenken: weg von der symptomatischen, hin zur präventiven Therapie. 

Es beginnt bereits bei der Bedarfsmedikation. Zwar steht das kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetikum (SABA) noch in der Leitlinie, aber es ist ganz klar Option der letzten Wahl. Favorisiert werden antiinflammatorische Reliever, kurz AIR – Kombinationen aus einem inhalativen Steroid (ICS) und einem rasch wirksamen (fast acting) Beta-2-Sympathomimetikum (FABA). Der Unterschied zum SABA liegt darin, dass die Wirkdauer keine Rolle spielt. Das schnell und lang wirksame Formoterol fällt ebenso darunter wie das SABA Salbutamol. Leider sind in Deutschland noch keine Fixkombinationen aus ICS und SABA verfügbar, bedauerte Prof. Lommatzsch: „Wir reden aber schon mit den Herstellern, dass sie solche Präparate zur Zulassung und auf den Markt bringen sollen.“ 

In Deutschland gibt es immer noch eine „überbordende Salbutamol-Romantik“, konstatierte Prof. Lommatzsch. Das zeige sich z.B. daran, dass einer Marktanalyse von 2020/2021 zufolge selbst Patienten, die eine formoterolhaltige Fixkombination als Dauermedikation nutzen, zu einem Viertel SABA bei Bedarf erhalten. Und das, obwohl bei ihnen die empfohlene MART-Strategie umsetzbar wäre. MART steht für Maintenance and Reliever Therapy und bedeutet, dass der Patient ein und dasselbe Kombinationspräparat für Dauer- und Bedarfstherapie bekommt. Dies dient dem Ziel, in Remission zu kommen, indem man auch bei leichtem Asthma immer dann eine zusätzliche ICS-Dosis zuführt, wenn Symptome ein Aufflackern der Entzündung signalisieren. „Das Ziel Remission bedeutet, bereits beim leichten Asthma ambitioniert vorzugehen und ICS niedrig dosiert so früh wie möglich einzusetzen“, betonte Prof. Lommatzsch.

Biomarker können sich schon an dieser Stelle nützlich machen. Unabhängig vom subjektiven Empfinden des Patienten zeigen hohe Eosinophilenzahlen im Blut (> 300/µl) und hohes FeNO (> 50 ppb) an, dass ein gesteigertes Risiko für Asthmaattacken und Exazerbationen besteht. „Wenn ein Patient zu mir kommt und sagt: Es geht mir super, draußen scheint die Sonne – warum soll ich die Medikamente nehmen?, dann zeige ich ihm seine Werte und erwidere: Ja, aber Ihr Labor zeigt, dass ein Sturm aufzieht“, sagte Prof. Lommatzsch. Mit ein bisschen Glück gelingt es so, den Patienten zur Fortführung der Therapie zu bewegen.