Strahlkraft gegen hartnäckige Flecken

Von der Repigmentierung, über die Depigmentierung bis hin zur Vorbereitung einer Transplantation – die Indikationen für eine Laserbehandlung bei Vitiligo sind breit gefächert. Insgesamt sind die Patienten mit den Ergebnissen sehr zufrieden und schwere Nebenwirkungen treten selten auf. Dabei kommt es entscheidend auf die Wahl des richtigen Lasertyps, je nach Einsatzgebiet an.

Repigmentieren mit dem Excimer (exited dimer)

Für die Repigmentierung der Haut bietet sich ein 308 nm Excimer-Laser oder alternativ ein Titan-Saphir-Laser (311 nm) an. Der Laser hilft nicht nur gegen die Immunreaktion, er fördert auch Stammzelldifferenzierung, Proliferation und Migration der Melanozyten sowie die Melaninproduktion. Excimer-Laser können ähnlich hohe Repigmentierungsraten erreichen wie eine Schmalband-UVB-Therapie. Sie haben allerdings den Vorteil, dass angrenzende Hautareale nicht beeinträchtigt werden.

Eine Monotherapie eignet sich, wenn die betroffene Körperoberfläche (BSA) weniger als 10 % ausmacht. Eine Kombination z.B. mit topischen Calcineurin-Inhibitoren kann die Repigmentierungsraten zusätzlich verbessern. 

Indikatoren für hohe Repigmentierungsraten sind vergleichsweise niedriges Alter, kurze Krankheitsdauer und Lokalisation im Gesicht. Im Gegensatz dazu ließ sich eine längere Krankheitsdauer, das Vorhandensein von Poliosis, Läsionen an Händen und Füßen und ein plurisegmentales Muster mit einer schlechteren Repigmentierung in Verbindung bringen. 

Für ein optimales Behandlungsergebnis werden insgesamt mindestens 20 Sitzungen empfohlen. Pro Woche sollten etwa zwei bis drei Sitzungen angesetzt werden. 

Ablative Laser zur Transplantationsvorbereitung

Für eine Melanozyten-Keratinozyten-Transplantation (MKT) ist die Vorbereitung der Empfängerstelle entscheidend. Sie sorgt für eine bessere Haftung und Nährstoffversorgung des Transplantats und beeinflusst dadurch Komplikationsrate, endgültige Repigmentierungsrate und damit das ästhetische Ergebnis. 

Im Gegensatz zu anderen Methoden wie Flüssigstickstoff können Laser auf größeren Flächen sowie in empfindlichen Bereichen wie Mund, Nase und Augenlider eingesetzt werden, ohne die umliegende Haut zu schädigen. Von Nachteil sind allerdings die hohen Anschaffungskosten und das Risiko von Dyspigmentierungen und Narben. Außerdem ist für die sichere sachgemäßer Handhabung eine gewisse Expertise erforderlich.

Ablative Laser ermöglichen eine schnelle sowie gleichmäßige Abtragung der Epidermis vor der Transplantation. Dabei hat sich die konventionelle, vollflächige Ablation als wirksamer erwiesen im Vergleich zur fraktionierten Ablation oder dem Microneedling. Um das Narbenrisiko zu minimieren, sollten für die Vorbereitung der Empfängerstelle nur gepulste Laser verwendet werden. 

Die Experten empfehlen kurz gepulste CO₂-Laser (10.600 nm) oder erbiumdotierte Yttrium-Aluminium-Granat-Laser (2.940 nm). Dabei ist davon auszugehen, dass Er:YAG-Laser weniger thermische Schäden, Narbenbildung und Dyspigmentierung verursachen als CO₂-Laser. Außerdem lässt sich die Tiefe der Dermabrasion besser beurteilen.

Fraktionierte Gewebestimulation

Will man die Wirksamkeit einer Phototherapie weiter optimieren, sind die fraktionierten ablativen Laser für die Gewebestimulation besser geeignet, da sie immer kleine Bereiche intakt lassen und nur viele einzelne „Mikrowunden“ erzeugen. In Kombination mit einer Schmalband-UVB-Therapie haben sie weniger unerwünschte Wirkungen als konventionelle ablative Laser. Bislang wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen oder kein Auftreten des Köbner-Phänomens beobachtet.

Günstigere Ergebnisse hinsichtlich der Repigmentierung sind bei jungen Patienten (< 14 Jahre), kurzer Krankheitsdauer (< 1 Jahr), stabiler Erkrankung sowie Lokalisation der Vitiligo an Kopf und Hals zu erwarten. Die Behandlung ist allerdings nur für relativ kleine Bereiche (< 3 % BSA) geeignet.

Mit gütegeschaltetem Nanosekunden-Laser gegen die Pigmente

Bleiben Repigmentierungsversuche erfolglos und ist die Vitiligo weit fortgeschritten (Vitiligo universalis) wird die Lebensqualität der Patienten unter Umständen verbessert, indem die restliche pigmentierte Haut depigmentiert wird. Im Vergleich zu topischen Bleichbehandlungen sind Laser tendenziell sicherer und schneller. Im Allgemeinen werden hierfür gütegeschaltete (QS) Nanosekundenlaser (532 nm, 694 nm, 755 mn) verwendet, da sich mit ihnen sehr selektiv die Melanozyten zerstören lassen. Allerdings muss der Patient mit Purpura, Verkrustungen und Nässen der betroffenen Hautstellen rechnen.

Da die Behandlung schmerzhaft sein kann, sollte ihr in der Regel eine topische Anästhesie vorangehen. Die Experten empfehlen zudem, vorab das Prozedere auf einer kleinen Hautstelle zu testen. Außerdem sind in den meisten Fällen mindestens einmal pro Jahr Erhaltungsbehandlungen erforderlich. Bessere Behandlungsergebnisse zeigten sich bei aktiver Vitiligo und Köbner-Phänomen.

Quelle: Post NF et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36: 779-789; DOI: 10.1111/jdv.18005