Strategien bei Rechtsherzinsuffizienz

Direkte pulmonale Vasodilatatoren haben bei Patienten mit Lungenhochdruck infolge einer Linksherzinsuffizienz wohl keinen Effekt. Sie erzielen nicht die erforderliche Nachtlastsenkung, eventuell sind sie sogar schädlich, heißt es in dem Beitrag. In der SIOVAC-­Studie schnitt Sildenafil bei Patienten mit persistierendem Lungenhochdruck nach Korrektur einer linksseitigen Klappenerkrankung schlechter ab als Placebo, berichten Dr. Houston­ und Kollegen. 

Bei Patienten mit Linksherz­insuffizienz und fortbestehender pulmonaler Hypertonie lässt sich die rechtsventrikuläre Nachlast am ehesten durch eine optimierte leitliniengerechte Pharmakotherapie, die den Füllungsdruck in der linken Herzkammer normalisiert, senken. Häufiger Begleiter der pulmonalen Hypertonie sind schlafbedingte Atemstörungen. Deren Behandlung verringert Hypoxämie und Nachlast, möglicherweise auch die rechtsventrikuläre Ischämie. 

Steigerung der Kontraktilität

Wenn es mit der Kontraktilität hapert, sollte die Grunderkrankung behandelt und die rechtsventrikuläre Kontraktilität gesteigert werden. Nach rechtsventrikulärem Myokardinfarkt steht die umgehende Reperfusion an erster Stelle. Patienten mit entzündlichen Herzerkrankungen und rechtsseitigem Herzversagen können von einer Immunsuppression profitieren. Bis die Ursache feststeht, bessern inotrope und vasodilatatorische Medikamente die kardiale Funktion. 

Dobutamin erhöht das Schlag­volumen bei Rechtsherzinfarkt oder Lungenhochdruck. Milrinon sollte mit Vorsicht eingesetzt werden, um die übermäßige systemische Vaso­dilatation und eine zu starke Blutdrucksenkung zu vermeiden. Die Daten zum Einsatz von Digoxin bei rechtsventrikulärer Herzschwäche sind uneinheitlich. 

Patienten mit akuter Rechtsherzdekompensation und kardiogenem Schock, die auf eine Pharmako­therapie unzureichend ansprechen, hilft möglicherweise eine vorübergehende mechanische Kreislaufunterstützung. Sie soll den Blutfluss vom systemischen in den pulmonalen Kreislauf erhöhen. Bei schwerem Lungenhochdruck raten die Autoren vom Einsatz der Geräte ab, da er die Gefahr von Lungenblutungen erhöht.

Die ECMO* ist eine Option für kardial schwer entgleiste Patienten. Aber selbst die beste Therapie – ob nun medikamentös oder mechanisch – kann ein tödliches Herzversagen nicht immer verhindern. Manchen Patienten ist daher mit einer palliativen Therapie, die die Symptome bestmöglich lindert, eher geholfen.

* extracorporeal membrane oxygenation­

Quelle: Houston BA et al. N Engl J Med 2023; 388: 1111-1125; DOI: 10.1056/NEJMra2207410