Alte Herzinsuffizienz-Patienten frühzeitig auf die Beine bringen

Die Prognose der HFpEF ist genauso schlecht wie die der Herzinsuffizienz mit reduzierter (< 40 %) Ejektionsfraktion (HFrEF). Nach fünf Jahren sind nur noch 30 % der Patienten am Leben, wie Prof. Dr. Roland Hardt, Universität Mainz, ausführte. 

Studien zur medikamentösen Therapie der HFpEF verliefen lange Zeit enttäuschend. Vor 20 Jahren zeigte erstmals die CHARM-preserved-Studie einen kleinen Prognosevorteil für Candesartan. Für Irbe­sartan gelang ein solcher Nachweis nicht. Auch Spironolakton konnte die Prognose nicht verbessern. Selbst der Angiotensin/Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan, in den große Hoffnungen gesetzt wurden, scheiterte knapp an der Signifikanzhürde. Als effektiv hat sich dagegen körperliches Training mit gezielter Stimulation der Muskelkraft erwiesen. Die Leis­tungsfähigkeit und der klinische Status der Patienten lassen sich damit deutlich verbessern, so Hardt. 

Auf der medikamentösen Seite brachten erst die SGLT2-Hemmer Empagliflozin und Dapagliflozin einen Durchbruch. Sie senkten in der EMPEROR-preserved- bzw. der DELIVER-Studie das Risiko für Hospitalisierung wegen dekompensierter Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod signifikant. 

Die 2022 aktualisierte AHA/ACC-Leitlinie hat SGLT2-Hemmer entsprechend als 2a-Empfehlung für die Therapie der HFpEF aufgenommen. Auch Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) und ARNI können bei ausgewählten Patienten eingesetzt werden (2b-Empfehlung). Für das kommende Update der europäischen Leitlinie wird die Aufnahme der SGLT2-Hemmer erwartet. 

Alle Patienten mit HFrEF sollten nach aktuellem Stand der ESC-Leitlinie die „big four“ erhalten, die nachweislich die Mortalität reduzieren: ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker, MRA und SGLT2-Hemmer. Wie man diese Therapie aufbaut, wird jedoch noch diskutiert. Die Ergebnisse der STRONG-HF-Studie sprechen dafür, die „big four“ nach einer Dekompensation möglichst rasch aufzutitrieren.

Hardt plädierte jedoch dafür, bei geriatrischen Patienten etwas vorsichtiger vorzugehen. Wie eine Analyse der PARADIGM-HF-Studie zeigt, erlitten auch Patienten, bei denen die Dosis des ARNI reduziert wurde, seltener den primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz) als die Patienten der Enalaprilgruppe.   

Patienten, die ACE-Hemmer oder ARNI nicht vertragen, sollten ersatzweise Angiotensinrezeptorblocker (ARB) erhalten. Zusätzlich sollten bei Stauung Diuretika eingesetzt werden. Zu den weiteren Medikamenten, die für ausgewählte Patienten in Betracht kommen, zählen Ivabradin bei tachykardem Sinusrhythmus und Vericiguat für Patienten, deren Herzinsuffizienz sich unter der Standardtherapie verschlechtert hat. 

Ein besonderes Anliegen aus Sicht der Geriatrie ist laut Hardt, dass frühzeitig daran gearbeitet wird, die Alltagsfunktionalität der Patienten zu erhalten. Sonst kommen die alten Menschen nach einer Dekompensation nicht mehr aus dem Bett. Mit geriatrischen Assessmentverfahren lassen sich Hinweise auf Funktionsdefizite erkennen, denen dann gezielt z.B. mit Physiotherapie oder Ernährungstherapie entgegen gearbeitet werden kann.

Quelle: 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin