Amerikanische Experten veröffentlichen Konsensuspapier zur Therapie

Wie bei jeder Form der Herzinsuffizienz geht es auch bei  derjenigen mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF) um Symptomlinderung, Risikostratifizierung, Management von Komorbiditäten und Krankheitsmodifikation. Ein wichtiger Bestandteil der medikamentösen Therapie sind die SGLT2-Inhibitoren. Von ihren kardialen Begleiteffekten profitieren auch Patienten ohne Diabetes, schreibt das Expertenteam des American College of Cardiology (ACC) unter der Federführung von Dr. ­Michelle ­Kittleson vom Ceders-Sinai California Health Center in Beverly Hills. 

Die Substanzen reduzieren die Mortalität und den stationären Behandlungsbedarf wegen einer Herzinsuffizienz – unabhängig von der Einschränkung der Ejektionsfraktion. Speziell gezeigt wurde der protektive Effekt für Dapagliflozin und Empagliflozin. Aufgrund dieser Ergebnisse empfehlen die Experten, alle HFpEF-Patienten mit SGLT-2-Hemmern zu behandeln, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. 

Eine weitere Option sind  Aldosteronantagonisten. Sie verbessern bei erhaltener Ejektionsleistung die diastolische Funktion. Eine Steigerung der körperlichen Belastbarkeit und Lebensqualität ließ sich bisher nicht nachweisen. Aber die meisten Patienten mit HFpEF profitieren wegen des verbesserten Flüssigkeitshaushalts und der Blutdrucksenkung sowie verminderter Krankenhausaufenthalte von der Behandlung. Allerdings müssen Kaliumspiegel und Nierenfunktion sorgfältig überwacht werden. 

Auch die Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) wirken bei der HFpEF. Die Kombination von Sacubitril und Valsartan ermöglicht im Vergleich zur alleinigen Anwendung des Sartans einen zusätzlichen Benefit. Sie kann zur Reduktion kardiovaskulärer Todesfälle und stationärer Aufnahmen eingesetzt werden, wirkt aber am besten bei einer erniedrigten linksventrikulären Funktion. 

Die Indikation für AT1-Antagonisten sehen die Autoren bei Patienten, für die ARNI zum Beispiel wegen Angioödemen kontraindiziert sind. Von ACE-Hemmern raten die US-Experten ab. Denn Perindopril hat in einer Studie bei älteren Herzinsuffizienten mit einer LVEF > 40 % keinen Nutzen gezeigt. 

Im Wirkerfolg der Therapeutika gibt es bei erhaltener EF erhebliche Unterschiede zwischen den Geschlechtern, Frauen sprechen sehr viel besser darauf an. Den zusätzlichen Einsatz von Aldosteronantagonisten und ARNI – nach der Basistherapie mit SGLT2-Inhibitoren für alle – sollte man daher eher für Frauen mit einer Ejektionsfraktion < 55–60 % erwägen. AT1-Antagonisten kommen für Männlein und Weiblein als Add-on in Betracht, wenn die Gabe von ARNI nicht möglich ist, Schleifendiuretika in den NYHA-Stadien II–IV bei Flüssigkeitsretention. 

ARNI und Aldosteronantagonisten sollten in Abhängigkeit von Symptomen, Blutdruck, Kalium- und Kreatininwerten bis zur maximal tolerierten Dosis aufdosiert werden. Denn die intensiv behandelten Patienten erreichen einen besseren Gesundheitszustand und eine stärkere Reduktion der natriuretischen Peptide. Außerdem verringert sich einer Studie zufolge die Zahl der Todesfälle und erneuter Krankenhausaufnahmen, was schon nach einem halben Jahr erkennbar ist (15 % vs. 23 %). 

Ein Schlüsselsymptom der HFpEF ist die Belastungsintoleranz. Körperliche Inaktivität und Adipositas verschlechtern die körperliche Verfassung und die Prognose. Eine Gewichtsabnahme – ob über Kalorienreduktion oder bariatrische OP – steigert die Belastbarkeit und kann Komplikationen verhindern. Außerdem wird natürlich viel Bewegung empfohlen, z.B. schnelles Gehen ≥ 150 min/Woche.

Zusätzliches Krafttraining kann vor allem für ältere Patienten hilfreich sein, für Typ-2-Diabetiker bietet evtl. der GLP1-Rezeptoragonist Semaglutid eine Option.  

Große Bedeutung haben die Begleiterkrankungen. Die Hypertonie ist die häufigste Ursache für die HFpEF, 60–89 % der Patienten sind davon betroffen. Die Autoren plädieren, sofern möglich, für eine Senkung des systolischen Blutdrucks unter 130 mmHg. Zur Therapie sollten wegen der Volumenkontrolle Diuretika bevorzugt werden, ergänzend kann man z.B. AT1-Antagonisten, Aldosteronantagonisten und ARNI verordnen.  

Ein weiterer prognostisch ungünstiger Begleiter der HFpEF ist der Typ-2-Diabetes mit einer Prävalenz bei den Insuffizienzpatienten zwischen 28 % und mehr als 40 %. Als Zielwert plädieren die Autoren für eine Absenkung des HbA1c unter 7-7,5 %. Dafür sollten primär die SGLT2-Inhibitoren benutzt werden. Bei Adipositas oder einem hohen Risiko für arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen werden GLP1-Rezeptoragonisten empfohlen. 

Zu den häufigen Komorbiditäten zählt auch das Vorhofflimmern, Patienten mit HFpEF entwickeln diese Rhythmusstörung häufiger als Leidensgenossen mit reduzierter Ejektionsfraktion. Therapeutisch steht primär die Frequenzkontrolle im Fokus. Dafür eignen sich Betablocker und Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ, bei Bedarf ergänzt durch Digoxin. Sofern keine Gegenanzeige vorliegt, ist fast immer eine Antikoagulation indiziert. 

Mehr als die Hälfte der Menschen mit HFpEF hat gleichzeitig eine koronare Herzkrankheit. Diagnostik und Therapie richten sich nach der Präsentation und den Symptomen. Von einem routinemäßigen Nitrateinsatz zur Verbesserung der Belastbarkeit bei HFpEF mit Angina pectoris raten die Autoren ab. Als Alternative eignen sich zum Beispiel Dihydropyridine bei gleichzeitiger Hypertonie oder Ranolazin, wenn Blutdruck und Frequenz andere Therapeutika limitieren. 

Mit einer Prävalenz von etwa 50 % gehört die chronische Niereninsuffizienz ebenfalls zu den häufigen Begleiterkrankungen. Bei Personen mit einer eGFR ≥ 20 ml/kg /1,73 m2 können SGLT2-Hemmer ebenso wie Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems den Abfall der renalen Funktion verlangsamen. Eine geringfügige Minderung der Filtrationsrate ist initial unter beiden Substanzklassen zu erwarten und kein Zeichen für ein akutes Nierenversagen.

Quelle: Kittleson MM et al. J Am Coll Cardiol 2023; 81: 1835-1878; DOI: 10.1016/j.jacc.2023.03.393