Strategien nach Erfolg der Immuntherapie 

Die Toxizität systemischer Regime ist mitunter hoch, nicht nur aufgrund der Substanzen oder deren Kombinationen, sondern auch wegen der Dauer der Behandlung. Möglicherweise sei es aber gar nicht notwendig, Immuntherapien über lange Zeiträume durchzuführen, erklärte Dr. Cristina ­Suárez, Hospital Universitari Vall d‘Hebron, Barcelona.¹ Dass Checkpoint-Inhibitoren nur in bestimmten Subgruppen wirkten, sei ebenfalls ein Argument, deren Applikation zu verkürzen. Die Deeskalation der Systemtherapie durch geringere Dosen, weniger Substanzen oder kürzere Dauer könnte nicht nur Nebenwirkungen und Kosten verringern und die Lebensqualität verbessern, sondern möglicherweise auch Resistenzen reduzieren, so die Referentin weiter. Zudem trage eine bessere Patient:innenselektion zur De­eskalation bei. 

Standard für die Erstlinie des meta­stasierten  Nierenzellkarzinoms (mRCC) sind auf einer Immuntherapie basierende Kombinationen – CPI + CPI oder CPI + TKI –, die sich gegenüber alleinigem Sunitinib als überlegen herausgestellt hatten. In klinischen Untersuchungen wurde eine Komponente der Regime – im Falle der TKI-Studien der TKI – bis zum Krankheitsprogress oder inakzeptabler Toxizität fortgeführt. 

Wie lange eine Immuntherapie dauern muss, um den klinischen Benefit aufrecht zu erhalten, ist unbekannt. In diesem Zusammenhang verwies Dr. ­Suárez auf eine kleine Phase-2-Studie zu intermittierend verabreichtem Nivolumab bei anti­angiogenetisch vorbehandelten mRCC-Patient:innen. Erkrankte mit ≥ 10%iger Verringerung der Tumorlast begannen eine therapiefreie Beob­achtungsphase. Nahm die Tumorlast wieder um ≥ 10 % zu, erhielten sie erneut Nivolumab. Von den fünf Teilnehmenden mit einer Unterbrechung der CPI-Behandlung musste nur eine:r erneut mit Nivolumab beginnen. Vier Personen erzielten ein Ansprechen für median 34 Wochen. Keine erlitt in der Therapiepause einen Krankheitsprogress gemäß RECIST, betonte Dr. ­Suárez. 

Auch die TKI-Behandlung müsse deeskaliert werden, so die Expertin. Die Autor:innen einer randomisierten Phase-2/3-Studie konnten zwar keine Nicht-Unterlegenheit eines intermittierend gegebenen TKI gegenüber einer durchgängigen Gabe in der Erstlinie des mRCC nachweisen. Zumindest gab es aber keine signifikante Verringerung der Lebenserwartung, sodass die Forschenden TKI-Pausen als mögliche und kosteneffiziente Maßnahme bezeichnen, die der Lebensqualität der Betroffenen zugutekommt.²

Abschließend stellte Dr. ­Suárez Daten zur Therapieoptimierung anhand von Biomarkern vor. In der IMmotion150-Studie waren Gen­expressionssignaturen von Angio­genese, Immun- und Antigenpräsentation sowie myeloiden Entzündungen mit mit dem Ansprechen auf Sunitinib, Atezolizumab und Atezolizumab + Bevacizumab assoziiert. In einer kleinen Analyse erwies sich die Menge der ctDNA im Plasma als prädiktiv für das Ansprechen auf CPI.

Operative Strategien

Prof. Dr. ­Axel ­Bex, Royal Free Hospital in London und Netherlands Cancer Institute in Amsterdam, beschäftigte sich mit operativen Strategien, die nach komplettem Ansprechen (CR) unter einer Immuntherapie beim RCC und Blasenkarzinom zum Einsatz kommen könnten.³ Im Falle des mRCC be­stehe eine Rationale für eine ergänzende, verzögerte zytoreduktive Nephrektomie (CN), so der Referent: Nierenkarzinome seien größer als Blasentumoren und es würden weniger pathologische Komplett­ansprechen (pCR) erzielt. Eine CN könne Patient:innen Tumorfreiheit (no evidence of disease, NED) bringen, was wiederum möglicherweise einen Stop der Immuntherapie – im Gegensatz zum Blasenkrebs Erstlinien­standard für RCC-Patient:innen – erlaubt. Für die CN spreche auch, dass sie zur Regression von Metastasen führen könne, so Prof. Bex. Außerdem sei ohnehin eine Operation notwendig, um die pCR des Primärtumors zu bestätigen.