TAVI: Empfehlungen zur antithrombotischen Behandlung nach dem Eingriff
Ohne Stent und ohne OAK-Indikation genügt nach TAVI die ASS-Monotherapie.
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Die peri- und postprozedurale Behandlung beim kathetergeführten Herzklappenersatz (TAVI) soll einerseits Thrombosen und Schlaganfälle verhindern, andererseits das Risiko schwerer Blutungen nicht erhöhen. Oft genug ist das eine Gratwanderung. Die ESC/EACTS*-Leitlinien von 2017 zum Vorgehen bei Klappenerkrankungen sahen nach TAVI je nach Grunderkrankung noch die Indikation zur dualen Plättchenhemmung (DAPT) für maximal sechs Monate oder zur lebenslangen Antikoagulation.
Die US-amerikanischen Leitlinien ihrerseits geben eine schwache Empfehlung für die DAPT bei niedrigem Blutungsrisiko. Neuere Daten aus klinischen Studien erfordern nun ein Update, weshalb die ESC Working Group on Thrombosis und die EAPCI** ein gemeinsames Konsensus-Papier veröffentlicht haben.
Periprozedurale antithrombotische Therapie
Niedrig dosierte ASS (75–100 mg), begonnen kurz vor der Intervention, stellt das Mittel der Wahl dar. Nur Patienten, die bereits orale Antikoagulanzien einnehmen, können darauf verzichten und fahren mit ihrem gewohnten Medikament fort. Während der Klappenimplantation wird unfraktioniertes Heparin empfohlen, bei Kontraindikation alternativ Bivalirudin. Um Nachblutungen zu minimieren, kann gegen Ende des Eingriffs Protaminsulfat die Wirkung des Heparins antagonisieren.
Patienten nach TAVI ohne Indikation zur Antikoagulation
Auch in dieser Situation reicht die ASS-Monotherapie aus Sicht der Experten aus, als Alternative alleiniges Clopidogrel. Eine duale Plättchenhemmung verdoppelt die Blutungsgefahr nahezu, während das Herz-Kreislauf-System nicht profitiert. Die zusätzliche Gabe von Rivaroxaban empfehlen die Kollegen ausdrücklich nicht, sie lässt die Rate an Blutungen und Todesfällen ansteigen. Die Studie GALILEO war daher vorzeitig beendet worden, wie die Autoren berichten.
Patienten nach TAVI mit Indikation zur Antikoagulation
Bei nahezu allen Patienten mit Vorhofflimmern und geplanter TAVI besteht die Notwendigkeit zur Antikoagulation. Ob dies mit Vitamin-K-Antagonisten oder besser einem NOAK geschieht, ist zurzeit nicht geklärt. Nach Einschätzung der Experten sollte man in dieser Situation der alleinigen oralen Antikoagulation den Vorzug geben, sofern nicht kürzlich ein Stent implantiert wurde (s. Kasten).
Kurz und knackig mit Stent
Falls in den drei Monaten vor TAVI ein Koronarstent eingesetzt wurde oder dieser in der TAVI-Sitzung ansteht, empfehlen die Autoren folgende Vorgehensweisen:
- Patienten ohne Indikation für Antikoagulanzien erhalten ein bis sechs Monate, aber so kurz wie möglich, eine duale Thrombozytenhemmung, am ehesten mit ASS (75–100 mg) plus Clopidogrel (75 mg). Bei hohem Blutungsrisiko sollten es maximal drei Monate (stabile KHK) bzw. bis zu sechs Monate sein (nach ACS). Es folgt eine lebenslange ASS- oder Clopidogrel-Monotherapie.
- Patienten mit Indikation für die Antikoagulation sollten ein bis sechs Monate eine duale Therapie bekommen (orales Antikoagulans plus Clopidogrel oder ASS). Bei sehr hohem Thromboserisiko kann eine kurze (!) Tripletherapie angezeigt sein.
* European Society of Cardiology bzw. European Association of Cardio-Thoratic Surgery
** European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
Quelle: ten Berg J et al. Eur Heart J 2021; DOI: 10.1093/eirheartj/ehab196
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Ohne Stent und ohne OAK-Indikation genügt nach TAVI die ASS-Monotherapie.
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