TAVI schon bei mittlerem Operationsrisiko?

In ihrem derzeit noch gültigen Positionspapier von 2015 macht die DGK¹ die Indikation zur perkutanen transvaskulären Aortenklappen-Implantation auch vom Alter abhängig. Patienten zwischen 75 und 85 Jahren sollten danach nur bei hohem Operationsrisiko (zum Beispiel EuroScore ≥ 20 %) eine TAVI erhalten. Erst ab einem Alter von 85 Jahren wird der kathetergestützte Klappenersatz unabhängig vom Risiko-Score empfohlen, erklärte Professor Dr. Christian C. Hamm, Universitätsklinikum Gießen.

Aufschlussreiche Daten zu etwaigen Komplikationen liefert der deutsche AQUA²-Qualitätsreport. Darin werden sämtliche Eingriffe wegen einer Aortenklappen-Stenose erfasst, 2013 beispielsweise waren es mehr als 20 000. Schon vor drei Jahren erhielten offenbar auch zahlreiche Patienten mit intermediärem Operationsrisiko (EuroScore 10–20 %) eine TAVI. Dieses Kollektiv benötigte weniger Re-Interventionen und schnitt bei der Krankenhausmortalität eher besser ab als die Vergleichsgruppe konventionell behandelter Leidensgenossen.

Auch die Schlaganfallrate war bei den TAVI-Patienten nicht erhöht. Gleichzeitig erlitten deutlich weniger Patienten ein Durchgangssyndrom, weil die transvasale TAVI im Gegensatz zum operativen Klappenersatz meist in Analgosedierung durchgeführt werden kann.

Verwirrende Daten aus deutschem Register

Auf den ersten Blick verwirrend wirken Daten des deutschen Aortenklappen-Registers (GARY) zur Einjahresmortalität im mittleren Risiko-Kollektiv: Sie liegt in der transvasal behandelten Gruppe höher als nach konventionellem Klappenersatz. Prof. Hamm führt dies auf den gro­ßen Altersunterschied von ca. 12 bis 13 Jahren zurück. Bei den betagteren TAVI-Patienten schlugen womöglich vermehrt andere Todesursachen zu Buche.

In der US CoreValve-Studie, die keinen Altersunterschied zwischen den Therapiearmen aufwies, lag die Einjahresmortalität in der TAVI-Gruppe signifikant niedriger (14,2 % vs. 19,1 %). Nach den aktuellen Ergebnissen der PARTNER-2-Studie³ ist der transvaskuläre Klappenersatz der chir­urgischen Sanierung mindestens ebenbürtig. In dieser Untersuchung wurden 2032 Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose und intermediärem Risiko auf TAVI bzw. chirurgische Sanierung randomisiert.

Moderne Klappen könnten Leckage-Risiko reduzieren

Beim primären Endpunkt (Kombination aus Gesamtmortalität und schwerem Schlaganfall) zeigte sich die Kathetertechnik nach zwei Jahren Follow-up nicht unterlegen (19,3 % vs. 21,2 %). Vaskuläre Komplikationen in den ersten 30 Tagen nach dem Eingriff traten vor allem in der TAVI-Gruppe auf, die operierten Patienten entwickelten häufiger Vorhofflimmern, Nierenschäden und Blutungen.

Bei vergleichbarer Klappenfunktion wurden im TAVI-Arm nach zwei Jahren vermehrt Leckagen beobachtet, wobei modernere Klappen dieses Risiko eventuell deutlich reduzieren, so Prof. Hamm. Möglicherweise nimmt die deutsche Fachgesellschaft diese Ergebnisse zum Anlass, die Indikation für den kathetergestützten Aortenklappenersatz auch auf „jüngere“ Patienten (< 75 Jahre) auszuweiten.

¹Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

²AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im GesundheitsweseN

³Placement of Aortic Transcatheter Valves

Quelle: 82. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie