Tödliche Therapiefolge

Zur Vorgeschichte: Im Oktober 2020 war bei einer 78-Jährigen eine mikroskopische Polyangiitis diagnostiziert worden. Der ANCA-Titer betrug 1:320, die MPO-Antikörper waren positiv. Die Frau entwickelte im Verlauf neben einer Lungenbeteiligung eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 4 und wurde intensivpflichtig. Über zwei Monate bekam sie hoch dosiert Glukokortikoide. Durch vier Mal Rituximab (insgesamt 618,75 mg) und die Gabe von Immunglobulinen i.v. über sechs Tage ließ sich die Patientin stabilisieren und man konnte sie entlassen, berichtete Dr. Franziska­ Fieber, Klinik für Innere Medizin II am Klinikum Südstadt in Rostock.

Ein halbes Jahr später wurde die Frau mit deutlich verschlechtertem Allgemeinzustand erneut stationär aufgenommen. Sie klagte über Schmerzen und schon seit Wochen anhaltende kognitive Defizite. Bei der Eingangsuntersuchung fielen eine deutlich beeinträchtigte Aufmerksamkeit und eine Zeitgitterstörung auf. Neurologisch zeigte sie eine leichte Apraxie mit Schweregefühl im linken Arm beim Armvorhalteversuch. Beim Beinhalteversuch sank das linke Bein etwas ab.

Um Raumforderung und Schlaganfall auszuschließen, veranlassten die behandelnden Ärzte eine Schädel-CT, die jedoch unauffällig blieb. In der cMRT, zwei Tage später, konnte man temporal und parietal multiple hyperintense kortikale Läsionen erkennen, periventrikulär subkortikal zeigten sich hyperintense Signalalterationen. Nach Kontrastmittelgabe erschienen die Läsionen hypointens, nur temporal ließ sich eine geringe KM-Anreicherung nachweisen. 

Es folgte eine Lumbalpunktion. Zellzahl und Gesamteiweiß im Liquor waren unauffällig. Mit 4.820 IU/ml erwies sich jedoch die Virus-PCR für das humane Polyomavirus 2 als hoch positiv (Nachweisgrenze 31 IU/ml). Damit war die Diagnose klar. Die Frau litt an einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML) unter der Therapie mit Rituximab. Das EEG ergab mittel- bis schwergradige Allgemeinveränderungen und es fielen zwei zusätzliche Herde auf. Sowohl EEG als auch die Ergebnisse der Bildgebung passen zu dieser Diagnose, erklärte Dr. Fieber.

Die PML ist eine schnell fortschreitende demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems. Sie entsteht durch Reaktivierung einer latenten Infektion mit dem humanen Polyomavirus 2, auch JC*-Virus genannt. Die Durchseuchung in der Bevölkerung beträgt 50–80 %, die Primärinfektion erfolgt durch fäkal-orale Übertragung im Kinder- oder jungen Erwachsenenalter. Danach nistet sich das Virus in Nierenepithelien, Lymph­organen, Gehirn und im Knochenmark ein.

Verschiedene immunsupprimierende Faktoren fördern eine Reaktivierung des Virus. Dazu gehören AIDS und lymphoproliferative Erkrankungen, aber auch die Therapie mit Immunsuppressiva. Die ersten Fälle mit Rituximab wurden 2008 registriert. Derzeit beobachten Experten einen Anstieg der iatrogenen PML-Fälle aufgrund steigender Verordnungszahlen von Immunmodulatoren.

Egal durch welchen Auslöser:  Die Reaktivierung der verborgenen Viren kurbelt deren Replikation an. Wie die Erreger in das ZNS eintreten, ist noch unklar. Am Ende führt die lytische Infektion von Gliazellen und Nervenzellen zur Entwicklung der PML. Deren Leitsymptome sind 

• fortschreitende Demenz, Wesensveränderung
• Mono- und Hemiparesen
• Ataxie, Sensibilitätsstörungen
• Sehstörungen, Sprach- und Sprechstörungen
• Kopfschmerzen, Schwindel, Sensibilitätsstörungen

Auch bei der genannten Patientin schritten die kognitiven Defizite innerhalb kürzester Zeit fort. Ihre Vigilanz verminderte sich und es stellten sich Myoklonien ein. Sie starb nur fünf Tage nach der diagnostisch wegweisenden Lumbalpunktion.