Trotz zunehmender Resistenzen zum Erfolg

Für die Wirksamkeit der Helicobacter-Eradikation gibt es drei beeinflussbare Faktoren: Compliance, Raucherstatus und das Ausmaß der Säurehemmung. Entscheidend für die Therapietreue ist eine sorgfältige Aufklärung über Indikation, Durchführung und mögliche Nebenwirkungen. Ein möglichst einfaches Medikationsschema erleichtert die korrekte Einnahme. Raucher sollten außerdem gezielt zur Nikotinkarenz ermutigt werden. Das Ausmaß der Protonenpumpenhemmung ist vor allem unter Regimes mit Amoxicillin und Clarithromycin entscheidend, betonen die Autoren der Leitlinie von DGVS* und zahlreichen weiteren Fachgesellschaften. 

Absolute Kontraindikationen für die Eradikation sind bisher nicht bekannt. Eine relative Gegenanzeige sehen die Leitlinienautoren, wenn das Risiko den zu erwartenden Nutzen übersteigt (Medikamentenunverträglichkeit, Allergie etc.), was möglichst bereits vor der Testung geklärt werden sollte. Eine durchgemachte pseudomembranöse Kolitis bzw. eine Infektion mit C. difficile sind kein Hindernis. Abgesehen werden sollte von der Wiederholung eines trotz korrekter Anwendung erfolglosen Regimes. 

Bei der Auswahl des Therapieschemas ist die Wahrscheinlichkeit einer Antibiotika-Resistenz zu berücksichtigen. Angestrebt wird eine Eradikationsrate von mindestens 80 %. Zur Erstlinienbehandlung empfiehlt die Leitlinie eine bismuthhaltige Quadrupeltherapie über mindestens zehn Tage. Denn deren hohe Effektivität wurde in kontrollierten Studien belegt. Chlarithromycin-basierte Triple-Regimes sollten in der Erstbehandlung nicht mehr genutzt werden, weil ihre Wirksamkeit aufgrund steigender Resistenzraten zunehmend absinkt. 

Falls die primäre Vierfachtherapie nicht den erwünschten Effekt erzielt, raten die Leitlinienautoren zu einer Resistenztestung. Die Zweitlinienbehandlung sollte in Abhängigkeit von der Empfindlichkeit des Erregers mit einem Standard- oder fluorchinolonhaltigen Dreifachregime über 14 Tage erfolgen. Das resistenzadaptierte Vorgehen erzielt wesentlich bessere Ergebnisse als empirische Versuche (Eradikationsrate 81 vs. 70 %). Nach einem Fehlschlag der Zweittherapie stehen nur noch sog. Reserveschemata zur Verfügung.

Wenn H.p.-positive Ulkuspatienten eine Komplikation (z.B. Hämorrhagie) erleiden, sollte die Eradikationstherapie erst nach definitiver Blutstillung und Wiederaufnahme der oralen Ernährung begonnen werden. Ein Start im Akutstadium vermag die Prognose nicht zu verbessern. Entscheidend für den Therapieerfolg ist neben einer etwaigen endoskopischen Intervention die suffiziente Säurehemmung. Eine intravenöse Beseitigung des Magenkeims ist nicht erforderlich. 

Zur Prävention lebensbedrohlicher Komplikationen empfehlen die Verfasser der Leitlinie eine Kontrolle des Eradikationserfolgs. Beim unkomplizierten Ulkus duodeni genügt ein nicht invasiver 13C-Harnstoff-Atemtest oder ein Stuhlantigentest, letzterer auf der Basis monoklonaler Antikörper. Patienten mit Ulkus ventriculi, kompliziertem Duodenalgeschwür oder MALT-Lymphom benötigen ohnehin eine Endoskopie. Auch bei anderen Indikationen halten die Autoren eine Überprüfung wegen der prognostischen Bedeutung einer fortbestehenden Infektion für ratsam. 

Dabei ist auf einen ausreichenden zeitlichen Abstand zu achten. Zwischen dem Ende der Antibiotikatherapie und der Überprüfung sollten mindestens vier Wochen liegen. Ansonsten ist ein negativer Bakterienbefund nicht verwertbar, statt der angestrebten Elimination könnte es sich auch um eine Suppression unter die Nachweisgrenze handeln. Nach dem Ende der PPI-Behandlung sollten mindestens zwei Wochen vergehen. Hält man diesen zeitlichen Abstand nicht ein, ist in bis zu 80 % der Fälle mit einem falsch negativen Ergebnis zu rechnen. Denn die PPI supprimieren den Magenkeim. H2-Rezeptorantagonisten und Antazida tun dies üblicherweise nicht. 

Von einer routinemäßigen Kontrolle zum Ausschluss einer Reinfektion nach erfolgreicher Eradikation rät die Leitlinie ab. Die Wahrscheinlichkeit für einen erneuten Befall liegt in Industrieländern unter 1 %, vorausgesetzt der Therapieerfolg wurde wie vorgesehen überprüft. Bei vitaler Indikation (Z.n. Blutung, MALT-Lymphom) kann eine erneute Überprüfung aber empfehlenswert sein.

*    Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS).

Quelle: Aktualisierte S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), AWMF-Register Nr. 021-001, www.awmf.org