Typ-2-Diabetes kennt viele Spielarten

Der Typ-2-Diabetes ist nach heutigem Verständnis eine sehr komplexe Erkrankung mit multi­plen pathophysiologischen Defekten, die letztendlich in einer Hyperglyk­ämie münden. Dazu gehören:

• reduzierte Insulinsekretion
• erniedrigte Glukoseaufnahme in den Muskel
• verminderter Inkretineffekt
• vermehrte Lipolyse
• gesteigerte Glucagonproduktion
• erhöhte Glukoserückresorption über SGLT-2
• verstärkte hepatische Glukoseproduktion
• Neurotransmitter-Dysfunktion.

Daher ist es nicht verwunderlich, dass man bei Patienten an verschiedenen Schrauben drehen und die Therapie im Verlauf immer wieder anpassen muss, sagte Dr. Christian Toussaint, niedergelassener Diabetologe, Berlin.

Zudem gibt es offensichtlich sehr verschiedene Subtypen, wie eine aktuelle Kohortenstudie aus Schweden gerade gezeigt hat. In der Clusteranalyse von etwa 15 000 registrierten erwachsenen Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes kristallisierten sich fünf heraus.

Der SAID (Severe AutoImmune Diabetes, 10 % der Patienten), entspricht im Wesentlichen einem Typ-1-Diabetes mit Beginn im Erwachsenenalter. Der Subtyp zeichnet sich durch den Nachweis von Autoantikörpern sowie hohen HbA_1C-Werten bei gestörter Insulinsekretion aus.

Der SIDD (Severe Insulin-Deficient Diabetes) macht etwa 20 % aus. Die Betroffenen sind oft eher schlank und weisen eine gestörte Insulinsekretion bei mäßiger Insulinresistenz auf. Die beiden Gruppen benötigen schon früh im Krankheitsverlauf Insulin, sagte Dr. Toussaint.

Die dritte Gruppe (etwa 17 %) bilden SIRD (Severe Insulin-Resistant Diabetes)-Patienten mit einem hohen BMI und einer sehr ausgeprägten Insulinresistenz. Sie haben das höchste Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen und Niereninsuffizienz und brauchen daher besonders viel Aufmerksamkeit, erklärte der Kollege.

Schließlich gibt es noch den MOD (Mild Obesity-related Diabetes) mit Adipositas ohne Insulinresistenz und den MARD (Mild Age-related Diabetes), eine milde Form bei Älteren mit geringen metabolischen Störungen. Die letzten beiden Gruppen haben eine relativ günstige Prognose.

Für alle Typen gilt: den Therapieplan immer wieder überprüfen. Spätestens wenn das HbA_1c über zwei Quartale nicht im Zielbereich liegt, muss man intervenieren. Reichen orale Antidiabetika nicht mehr aus, sollte eine Insulintherapie nicht zu lange hinausgezögert werden.

BOT-plus als Einstieg vor intensivierter Insulintherapie

Für den Einstieg eignet sich meist die Gabe eines leicht anzuwendenden langwirksamen Basalinsulins zusätzlich zu den oralen Antidiabetika (Basalinsulin-unterstützte orale Therapie, BOT). Mit dem Abfall der Nüchternblutzuckerwerte bessern sich hier oft auch die postprandialen Werte. Schreitet die Erkrankung fort und es besteht trotz BOT eine persistierende postprandiale Glykämie, bietet sich als erste Eskalationsstufe eine BOT-plus an. Hierbei erhalten die Patienten zusätzlich zum Basalinsulin zu der Hauptmahlzeit eine fixe Dosis schnell wirksames Mahlzeiteninsulin. Kurzwirksame Analoga sind dafür wegen des geringeren Hypoglykämierisikos besonders günstig. Diese Therapie stellt oft auch einen guten Einstieg in die nächste Stufe, die intensivierte Insulintherapie, dar, so die Erfahrung des Diabetologen.