Verschwommenes Sehen: Augenheilkunde für die hausärztliche Praxis

Als Schlüsselfragen der Anamnese nennen Dr. Sean Zhou von der Health Education England und seine Kollegen die nach dem Muster des verzerrten Sehens, den assoziierten Symptomen sowie der medizinischen Vorgeschichte. Ein plötzlicher einseitiger Beginn mit Schmerzen spricht für einen ophthalmologischen Notfall, während ein schleichender Verlauf mit bilateraler, schmerzloser Visuseinschränkung eher auf refraktive Ursachen oder einen Katarakt hindeutet. Stabile Mouches volantes könnten eine hintere Glaskörperablösung anzeigen, neue Schauer von Glaskörperflocken mit Blitzen eine bedrohliche retinale. Natürlich muss man auch das Alter in Betracht ziehen. Klagt ein 80-Jähriger über einen akuten einseitigen Sehverlust, muss die RZA ausgeschlossen werden, die gleichen Beschwerden eines 30-Jährigen markieren dagegen u.U. den Beginn einer MS. Achten Sie bei der äußeren Untersuchung auf Lidveränderungen (Zellulitis?), Proptosis, eingeschränkte Augenbeweglichkeit oder Zeichen einer Optikusdysfunktion (z.B. Verlust des Farbensehens, relativer afferenter Pupillendefekt, RAPD*). Umschriebene Injektionen von Kornea oder Ziliarkörper finden sich bei einer Uveitis, sektorale bei der Episkleritis. Ist bei Letzterer der Augapfel weich, müssen Sie die Skleritis in Betracht ziehen, die den Visus stärker beeinträchtigt. Eine Konjunktivitis verur­sacht eine generalisierte Rötung.

Sehtest mit Lochokkluder und Buchstabentafel

Die Sehschärfe lässt sich recht einfach mit den klassischen Buchstabentafeln prüfen. Die Autoren raten, dabei Lochokkluder zu verwenden, die Streulicht ausschalten. Eine gute Sehschärfe schließt schwere Erkrankungen nicht generell aus, zeigt ­Ihnen aber, dass der direkte Weg des Lichts ins Auge relativ unbehindert ist. Um das Gesichtsfeld zu beurteilen, fordern Sie den Patienten auf, ein Auge zu schließen, während er den Blick starr auf Ihre Nase gerichtet hält. Dann halten Sie ihn in jedem Quadranten ein paar Ihrer Finger zum Zählen hoch. So können Sie grobe neurologische Ausfälle wie eine homonyme Hemianopsie, die der sofortigen Überweisung bedarf, identifizieren. Eine einseitige Diplopie – das Doppeltsehen persistiert mit einem geschlossenen Auge – rührt meist von einem Problem im Sehorgan selbst her (Katarakt, Refraktivfehler).

HbA_1c, Blutdruck und Entzündungsmarker messen

Die Doppelseitige verschwindet mit einem geschlossenen Auge und deutet auf ein okuläres Anpassungsproblem hin, z.B. ausgelöst durch intrakranielle Läsionen oder eine kraniale Nervenlähmung. Seitendifferenzen in der Pupillenreaktion, sofern sie neu erscheinen, sollten immer Anlass zur Sorge geben. Zu den möglichen Ursachen zählen die Lähmung des 3. Hirnnervs oder eine Uveitis mit nachfolgender Synechie. Haben Sie ein Ophthalmoskop zur Hand, prüfen sie den roten Reflex auf Licht. Bleibt er aus: ab zum Augenarzt. Falls das Equipment vorhanden ist, können Sie mit einer Fluoreszeinfärbung die Integrität der Kornea testen, jeglicher Schaden leuchtet unter blauem Licht grün auf. Wenn Sie genug vom Auge haben, widmen Sie sich den gewohnten Dingen auf der Suche nach potenziellen systemischen Ursachen: Messen sie HbA_1c, Blutdruck und die Entzündungsmarker. 

Quelle: Zhou S et al. BMJ 2020; 368: m569; DOI: 10.1136/bmj.m569