Von Blutungsneigung bis Thrombosen

Die häufigste angeborene Fehlfunktion der Hämostase ist das Von-Willebrand-Syndrom (VWS). Es wird durch einen quantitativen und/oder qualitativen Defekt des Von-Willebrand-Faktors (VWF) ausgelöst. Dieses Plasmaprotein vermittelt die Adhäsion der Thrombozyten an die verletzte Gefäßwand und stabilisiert den Gerinnungsfaktor VIII. Der Erbgang ist autosomal dominant, weshalb beide Geschlechter erkranken, wie Prof. Dr. Florian Langer vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Kollegen ausführen.

Die Diagnose VWS gilt als gesichert, wenn das VWF-Antigen im Plasma unter 30 % liegt. Bei Werten zwischen 30 und 50 % entscheidet die Blutungsanamnese. Wenn eindeutige Hinweise auf eine familiäre Störung vorliegen, kann ein (leichtes) VWS Typ 1 diagnostiziert werden. Pharmakon der ersten Wahl ist dann das synthetische Vasopressin-Analogon Desmopressin (Infusion, Nasenspray). Unterstützend kann bei Hämorrhagien und Schleimhauteingriffen das Antifibrinolytikum Tranexamsäure verabreicht werden.

Das Von-Willebrand-Syndrom kann auch erworben werden. Einer der Pathomechanismen ist die verminderte VWF-Produktion bei schwerer Hypothyreose, ein anderer die Proteolyse durch vermehrte Scherkräfte (z.B. Aortenklappenstenose). Auch eine gesteigerte VWF-Adhäsion an thromobozytäre Rezeptoren (Polycythaemia vera etc.) und ein beschleunigter Abbau des Faktors durch Autoantikörper kommen in Betracht. Wenn möglich sollte eine kausale Therapie der Grunderkrankung erfolgen. Vor Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko empfiehlt der Hamburger Hämatologe bei potenziell VWS auslösenden Leiden eine Gerinnungsdiagnostik.

Eine weitere hereditäre Störung ist die Bluterkrankheit. Sie wird X-chromosomal rezessiv vererbt und geht mit einem Mangel an Faktor VIII oder IX einher (Hämophilie A bzw. B). Auch Konduktorinnen können eine relevante Blutungsneigung aufweisen. In schweren Fällen lösen spontane Muskel- und Gelenkblutungen irreversible Schäden am Bewegungsapparat aus. Deshalb ist die Prophylaxe ab der frühen Kindheit heute Standard, erklärt der Gerinnungsspezialist. Für Erwachsene mit gravierender Hämophilie A stehen drei Optionen zur Verfügung: Die intravenöse Ersatztherapie mit plasmatischen oder rekombinanten FVIII-Konzentraten, die subkutane Applikation des Antikörpers Emicicumab und der epigenetische Transfer des Faktor-VIII-Gens über einen viralen Vektor.

Die Hämophilie gibt es auch in erworbener Form. Dabei handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, die vor allem im höheren Alter und peripartal schwere Blutungen auslöst. Als Leitbefund imponiert die isolierte aPPT-Verlängerung mit stark verminderter FVIII-Aktivität. Zur Therapie und Hämorrhagie-Prophylaxe eignen sich drei Medikamente: rekombinanter Faktor VII, aktiviertes Prothrombinkomplex-Konzentrat und rekombinanter porziner Faktor VIII. Auch Emicizumab hat sich als wirksam erwiesen. Präoperativ muss jede isolierte aPTT-Verlängerung genauer abgeklärt werden, um letale Blutungen zu verhindern.