Von neuen OP-Standards und besseren Wirkstoffen

Diese Tumoren sollen laut aktualisierter Leitlinie vom August 2021 nierenerhaltend operiert werden. Und selbst bei T2-Tumoren – die auch mal bis zu 10 cm groß werden können – sollte man der Leitlinie entsprechend überprüfen, ob man sie organerhaltend entfernen kann. Das betrifft den oben genannten Studien zufolge etwa 11 % der Karzinome. Anders als bisher ist dafür nun nicht mehr die offene Teilresektion Standard. Vielmehr soll sich der Eingriff an der Erfahrung des Operateurs orientieren. Nur wenn kein Organerhalt infrage kommt, ist operativ die Nephrektomie das Mittel der Wahl – und zwar am ehesten minimalinvasiv. Das tumorspezifische Überleben lag in der SEER-Studie nach fünf Jahren zwischen 98,5 % und 84,5 % in den Stadien T1–T3a. In höheren Stadien nimmt es deutlich ab und erreicht nur noch 68,5–56,4 %. „Vielleicht könnte in diesen Fällen eine adjuvante Therapie helfen,“ vermutete der Referent. Laut Prof. ­Doehn sind hierbei derzeit Checkpoint-Inhibitoren auf dem Vormarsch. „Da gibt es spannende erste Daten“. Er hob hier die Keynote-564-Studie hervor, die „eigentlich die erste positive Studie im adjuvanten Bereich des RCC ist“. In ihr reduzierte die Gabe von Pembrolizumab nach einer Nephrektomie bei Patienten mit Tumorstadium T2G3/4 oder höher das Risiko für Rezidiv oder Tod um 32 % und verbesserte auch das Gesamt­überleben im Vergleich zum Placebo. Nebenwirkungen von Grad 3 und 4 seien unter Pembrolizumab mit 32,4 % seltener als in der S-TRAC-Studie mit Sunitinib (63,4 %). Auch wenn ein direkter Vergleich natürlich nur eingeschränkt Aussagen zulässt. Was beide Studien zudem zeigten: Die Placebogabe führte bei 18–22 % der Teilnehmer zu Nebenwirkungen. „Vielleicht ist es aber auch das Tumorrezidiv, das die Nebenwirkungen verursachte“, mutmaßte Prof. ­Doehn. Wie er berichtete, ist der Zulassungsantrag für den Checkpoint-Inhibitor eingereicht. „Vielleicht können wir im nächsten Frühjahr mit einer Zulassung rechnen.“ Wenn das RCC streut, finde man, so Prof. ­Doehn, nach Auswertung von aktuellen Studiendaten, Metastasen meistens in der Lunge. Bisher habe er die Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen auf etwa 20 % geschätzt, diese liege aber doch eher bei 40–48 %, was möglicherweise auch auf die bessere Bildgebung zurückzuführen sein könne. Für das metastasierte RCC sind in den letzten zwei Jahren mehrere Kombinationen mit Checkpoint- und Tyrosinkinase-Inhibitoren zugelassen worden. Für die neueste Kombination aus Pembrolizumab und Lenvatinib stehe die Zulassung in Europa noch aus, sagte der Urologe. Alle Regime hätten einen Vorteil gegenüber Sunitinib, dem weltweit am häufigsten eingesetzten TKI. Zusammenfassend würden sie das mediane PFS verdoppeln mit 12–24 Monaten statt 8–12 Monaten und teilweise auch das Ansprechen (39–71 % vs. 27–39 %). Zudem kommt es darunter zu „einer Komplettremissionsrate, die man bisher noch nie gesehen hat“. Sie erreichte 4–16 % im Vergleich zu 2–5 %. Die Überlebensrate nach zwei Jahren erreichte 66–79 % und damit etwa 10 Prozentpunkte mehr. 

Der Leitlinie zufolge gilt die Kombination als Mittel der Wahl. Die bisherigen Standard-Monotherapien rutschen stattdessen in die Position der Option bzw. Alternative. Laut dem aktuellen Algorithmus kommt in der Zweitlinie nach Kombinationstherapie ein TKI zum Tragen, der bislang nicht verwendet wurde. Nach TKI-Monotherapie behandle man entweder mit einem anderen TKI oder Nivolumab. „Das sind Erkenntnisse, die auf Publikationen aus dem Jahr 2016 basieren“, sagte Prof. ­Doehn. Man warte also auf neue Daten.

Quelle: Doehn C. 73. Kongress der DGU; Session C2.3, T04